Раздел медицины:
Урология

Преждевременное семяизвержение: этиология, патогенез, диагностика, лечение

3524 0
Преждевременным считают семяизвержение, возникающее постоянно или периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во влагалище (ejaculatio anteportas) или менее чем через 2 мин после интроекции (ejaculatio praecox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состоянием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнерши и межличностными конфликтами в паре.

Синонимы термина: ускоренная эякуляция, раннее семяизвержение.

Первичную (изначальную) форму указанной копулятивной дисфункции констатируют при ее возникновении с момента сексуального дебюта.

Вторичную (приобретенную) преждевременную эякуляцию диагностируют в случае анамнестического указания на наличие периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса.

Эпидемиология

Согласно результатам Национального изучения здоровья и социальной жизни (NHSLS), проведенного в 1999 г. в США среди 1410 мужчин, преждевременное семяизвержение отмечено у 30% респондентов. Последующий анализ показал, что с возрастом частота ускоренной эякуляции не становится больше.

В Глобальном исследовании сексуальных отношений и поведения (GSSAB), включившем 13 618 мужчин из 29 стран, преждевременное семяизвержение отмечено в среднем у каждого третьего респондента. При этом данное расстройство было самым частым сексуальным нарушением. Наибольшая распространенность ускоренной эякуляции (30,5%) зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии, а наименьшая (12,4%) в государствах Среднего Востока.

Согласно Российскому интерактивному опросу по преждевременному семяизвержению (РИОПС), частота преждевременной эякуляции в мужской популяции пользователей Рунета составляет 27,7%. При этом первичная и вторичная формы отмечены в 20,1 и 7,6% наблюдений соответственно..

Этиология

Исследования последних лет позволяют предполагать роль короткой уздечки полового члена (frenulum breve), избыточной иннервации гландулярной части пениса и генетически обусловленных нарушений функционирования серотонинергических нейронов головного мозга в генезе первичной формы ускоренной эякуляции. Вторичное преждевременное семяизвержение считают симптомом таких заболеваний, как хронический простатит, эриктильная дисфункция (ЭД) и гипертиреоз.

Патогенез

При frenulum breve половой акт доставляет мужчине неприятные и порой даже болезненные ощущения ввиду натяжения уздечки полового члена. В результате рефлекторно формируется психологическая установка к быстрому завершению фрикционной фазы коитуса, что проявляется преждевременным семяизвержением.

Избыточная иннервация гландулярной части пениса обусловливает повышенную тактильную импульсацию от поверхностных кожных рецепторов во время полового акта, что в итоге ведет к ускоренной эякуляции.

Нарушение синтеза (диерегуляция) серотонина проявляется его дефицитом в синаптических щелях серотонинергических нейронов головного мозга. Во многом это связано с дефектом гена транспортера серотонина (5-HTTLPR), который чаще всего отмечают при его генотипах S/S и S/bA. В связи с тем что серотонин обладает тормозящим влиянием на эякуляторные центры головного мозга, недостаточность данного нейромедиатора приводит к повышенной готовности к эякуляции и обусловливает преждевременное семяизвержение.

При хроническом простатите воспалительный процесс в предстательной железе приводит к патологической нервной импульсации, что увеличивает вероятность неконтролируемого эякуляторпого акта. Вместе с тем роль воспаления семенного бугорка (колликулита), расположенного в простатической части уретры, в возникновении вторичного преждевременного семяизвержения в настоящее время достоверно опровергнута.

У пациентов с ЭД неуверенность в способности поддержать эрекцию обусловливает рефлекторно быстрое завершение фрикционной фазы коитуса, что приводит к приобретенной ускоренной эякуляции.

При гиперфункции щитовидной железы чрезмерные концентрации тиреоидных гормонов предположительно вызывают дисрегуляцию церебрального серотонина. В результате развивается вторичное преждевременное семяизвержение,

Клиническая картина

Клиническая картина преждевременного семяизвержения складывается из сочетания пяти диагностических признаков обсуждаемого сексуального нарушения, к которым относят следующие:

• постоянную или периодическую эякуляцию до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта;
• постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением;
• беспокойство мужчины по поводу состояния эякуляторпой функции;
• постоянную иди периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше;
• наличие конфликтных ситуаций между сексуальными партнерами вследствие имеющегося копулятивного нарушения.

Диагностика

Для распознавания первичной ускоренной эякуляции достаточно данных анамнеза, указывающих на наличие обсуждаемого сексуального нарушения с момента сексуального дебюта, результатов анкетирования по российскому опроснику «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), определяющему соответствие пяти критериям заболевания (рис. 8-2), и измерения времени интравагинальной задержки семяизвержения от момента интроекции до экспульсии спермы <2 мин.

ur_r8-2.jpg
Рис. 8-2. Анкета КриПС.

Для определения оптимальной тактики лечения при изначальной форме обсуждаемого эякуляторного нарушения необходимо проведение осмотра гениталий пациента на предмет исключения frenulum breve, анкетирование по шкале CES-D, разработанной Американской психиатрической ассоциацией для выявления больных с сочетанной депрессией, и биотезиометрия полового члена с целью подтверждения пониженного порога вибрационной чувствительности головки полового члена. Нормативные показатели в отношении последней, измеренные на российском биотезиометре «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1, приведены в табл. 8-7.

Таблица 8-7. Нормы вибрационной чувствительности головки полового члена

ur_t8-7.jpg

Для распознавания приобретенной преждевременной эякуляции достаточно данных анамнеза, указывающих на наличие предшествующего заболеванию периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса, результатов анкетирования по опроснику КриПС и времени интравагинальной задержки семяизвержения <2 мин.

Для определения формы и тактики лечения вторичного ускоренного семяизвержения необходимы анкетирование по шкалам N1H-CPST и TIEF-5 с целью выявления и оценки степени тяжести хронического простатита и ЭД соответственно. Пациентам с вторичной формой преждевременного семяизвержения также выполняют двухпорционный тест мочи с определением количества лейкоцитов и культуральным исследованием мочевых порций до и после массажа простаты.

Указанное исследование позволяет спланировать этиотропную терапию хронического простатита, приведшего к приобретенному эякуляторному нарушению. Кроме того, при вторичной преждевременной эякуляции пациентам показано определение в крови концентраций свободного тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона с целью подтверждения гиперфункции щитовидной железы.

Лечение первичного преждевременного семяизвержения

Немедикаментозная терапия

К немедикаментозным лечебным воздействиям, применяемым при первичной форме ускоренной эякуляции, относят два способа психологического подавления эякуляторного рефлекса. Наиболее простой из них — метод под названием «старт-стоп». При осуществлении данного вида поведенческой терапии половая партнерша проводит мастурбацию пениса, обильно обработанного любрикантом, внимательно наблюдая за мужчиной.

При приближении оргазма, но до семяизвержения, последний подает условный сигнал (жестом, мимикой или голосом), после чего мануальная стимуляция немедленно прекращается. Подобные действия требуют повторения от 5 до 20 раз, после чего мужчина может осуществить коитус, лучше контролируя эякуляцию. Для достижения значимого и стойкого терапевтического эффекта способа «старт-стоп» необходимо его длительное и регулярное применение.

Альтернативным методом поведенческой терапии служит «техника сжатия». При применении данного способа партнерша осуществляет мастурбацию хорошо любрицированного полового члена, внимательно наблюдая за мужчиной. При приближении оргастических ощущений последний подает какой-нибудь знак. Сразу же после этого мастурбация прекращается, и партнерша сильно сжимает ладонью ствол пениса, одновременно надавливая на область уздечки большим пальцем той же руки.

После угасания возбуждения (обычно через 20-30 с) подобные действия повторяют не менее 3 раз и в конечном итоге завершают мастурбацию семяизвержением. Через несколько дней при постепенном обретении контроля над эякуляцией «технику сжатия» начинают применять при коитусе в положении на боку. При достижении полного контролирования семяизвержения партнеры осуществляют половой акт в любой желаемой позиции.

Эффективность поведенческой терапии, по разным данным, составляет от 25 до 98%.

Медикаментозное лечение

К наиболее простым способам симптоматической медикаментозной терапии первичной формы преждевременной эякуляции относят локальное применение местных анестетиков. Анестезирующие субстанции, наносимые на гландулярную часть пениса до полового акта, позволяют снизить чувствительность органа и обеспечивают пролонгацию фрикционной фазы.

На российском рынке доступно два официальных препарата местных анестетиков, форма выпуска которых позволяет применять их при первичной форме преждевременного семяизвержения: 10% спрей лидокаина и крем эмла®, содержащий по 2,5% лидокаина и придокаина. Экспозиция указанных средств после нанесения до начала коитуса должна составлять 5-10 и >15 мин соответственно. Пациентам следует разъяснять необходимость применения презерватива для профилактики анестезии влагалища партнерши, сопровождающейся трудностями в достижении оргазма.

Эффективность локальной терапии анестетиками при изначальном ускоренном семяизвержении достигает 90%. При ejacidatio ante portas применение указанного способа лечения противопоказано.

В зарубежных странах больным с первичной преждевременной эякуляцией назначают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые повышают концентрацию последнего в синаптических щелях серотонинергических церебральных нейронов, что влечет за собой пролонгацию коитуса.

Кломипрамин при изначальной форме ускоренного семяизвержения рекомендуют в постоянном режиме в дозе от 25 до 50 мг/сут или же по потребности за 4-24 ч до коитуса в дозе 25 мг. Флуоксетин (прозак®, профлузак®, флувал®) рекомендован только при непрерывном применении в дозе от 5 до 20 мг/сут. Нароксетин (паксил®, илизил®, рексетин®) назначают при первичной преждевременной эякуляции в постоянном режиме в дозе 10, 20 или 40 мг/сут, а при приеме по потребности в дозе 20 мг за 3-4 ч до полового акта. Другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина сертралин (серлифт®, стимулотон®, серенага®, алевал®, торин®, асентра®) рекомендовано применять при непрерывном использовании в дозах от 20 до 200 мг в день. Вместе с тем при разовом назначении и его целесообразно дозировать по 50 мг за 4-8 ч до предполагаемого коитуса.

Режим лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина также значимо влияет на их эффективность при первичной форме преждевременного семяизвержения. К примеру, кломипрамин способен увеличивать время интравагинальной задержки семяизвержения при постоянном применении до 6 раз, тогда как при приеме по потребности продолжительность полового акта может возрастать лишь в 4 раза.

Сертралин при непрерывном назначении способствует возрастанию длительности коитуса в 5 раз, однако в результате разового применения время интравагинальной задержки семяизвержения увеличивается только в 4 раза. Флуоксетин при единственном возможном варианте постоянного приема способен удлинять указанный показатель до 5 раз. Пароксетин в результате применения по потребности способствует возрастанию длительности полового акта до 1,4 раза, но при непрерывном режиме лечения время интравагинальной задержки семяизвержения может возрастать в 11,6 раза.


Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при первичном преждевременном семяизвержении достигает 80%. Вместе с тем следует помнить, что применение указанных препаратов с учетом их принадлежности к психотропным средствам в условиях российского законодательства должно осуществляться по назначению и под наблюдением психиатра исключительно пациентам с сопутствующим эякуляторному нарушению депрессивным синдромом.

Хирургическое лечение

При первичном преждевременном семяизвержении, ассоциированным с frenulum breve, применяют разные модификации пластики уздечки. Стандартную френулопластику осуществляют под инфильтрационной местной анестезией 1% раствором лидокаина. Уздечку полового члена рассекают поперечно с последующим ушиванием раны в продольном направлении с помощью одиночных узловых швов нитью викрил 4/0 (рис. 8-3).

ur_r8-3.jpg
Рис. 8-3. Этапы стандартной френулопластики: а — разметка линии разреза; б — поперечное рассечение уздечки полового члена с растягиванием раны в продольном направлении; в — ушитая в продольном направлении одиночными узловыми швами послеоперационная рана.

Z-образную френуло пластику осуществляют под местной инфильтрацион-ной анестезией 1% раствором лидокаином. Разрез кожи в форме буквы Z выполняют по вентральной поверхности половою члена, начиная с продольного рассечения уздечки между двумя держалками. В дальнейшем продолжают разрез проксимально на правую половину внутреннего листка крайней плоти ближе к основанию головки, а также дистально на левые его отделы (что соответствует горизонтальным линиям латинской буквы). Полученные в результате деликатной отсепаровки кожи два треугольных лоскута перемещают по отношению к друг другу с наложением одиночных узловых швов нитью викрил 4/0 (рис. 8-4).

ur_r8-4.jpg
Рис. 8-4. Этапы Z-образной френулопластики: а — разметка линии разреза; б — продольное рассечение пенильной уздечки между двумя держалками, наложенными путем ее прошивания; в — завершение разреза в дистальных левых отделах внутреннего листка крайней плоти; г — формирование путем отсепаровки двух треугольных кожных лоскутов по вентральной поверхности внутреннего листка крайней плоти (стрелками указана схема их перемещения для фиксации швами); д — ушитая рана в форме обратной буквы Z.

Обязательное условие послеоперационного ведения пациентов после обоих типов френулопластики — наложение компрессионной асептической повязки «пеха-хафт» шириной 4 или 6 см до момента снятия швов (до 10-12 сут после операции).

Эффективность стандартной и Z-образной модификаций френулопластики достигает 90 и 93% соответственно.

При первичной преждевременной эякуляции, не связанной с frenulum breve, применяют имнлантацию геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена или селективную пенильную денервацию. Обе методики обеспечивают эффективное и стойкое снижение чувствительности гландулярной части пениса, позволяющей пролонгировать коитус у пациентов с ejaculatio praecox. При ejaculatio ante portas применение указанных способов лечения противопоказано ввиду отсутствия эффективности.

Имплантацию геля гиалуроновой кислоты (филлера) под кожу головки полового члена осуществляют под проводниковой анестезией. Лучше всего для этого подходит 0,75% раствор ропивакаина (наропина®) в объеме до 20 мл. Для проводниковой пенильной блокады анестезирующее вещество вводят по дорсальной поверхности полового члена ближе к его основанию в толщу фасции, отступив по 0,5 ем от средней линии. Вентрально анестетик инъецируют парауретрально, также в глубокую пенильную фасцию (рис. 8-5).

ur_r8-5.jpg
Рис. 8-5. Схема проводниковой анестезии полового члена: а — введение анестетика в фасцию Бака по тыльной поверхности, отступя с обеих сторон от средней линии по 0,5 см; б — вентрально инъекцию осуществляют билатерально с аналогичным отступом от уретры.

Антисептическую обработку головки полового члена для профилактики окрашивания кожи осуществляют 70% этанолом. После достижения полного обезболивания гландулярной части пениса осуществляют подкожное введение геля гиалуроновой кислоты. Наиболее качественная линия гелевых субстанций представлена серией препаратов Стилейдж® (Vivacy Laboratoires, Франция).

Гель гиалуроновой кислоты следует вводить иглой 30G, прилагаемой в наборе со шприцем филлера. Количество вводимой гелевой субстанции варьирует в зависимости от размеров органа и составляет обычно от 1,6 до 4 мл. Введение геля необходимо осуществлять под кожу дистальных двух третей головки полового члена по всей окружности. Проксимальные ее отделы вместе с наружным отверстием уретры оставляют интактными (рис. 8-6).

ur_r8-6.jpg
Рис. 8-6. Этап подкожной имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полового члена.

Половую жизнь рекомендуют возобновлять через 3 дня после имплантации.

Конечная эффективность методики в отношении лечения первичной преждевременной эякуляции достигается через 14 мес после введения филлера при полной его биодеградации и составляет около 50%.

Селективную пенильную денервацию также осуществляют под проводниковой анестезией 0,75% раствором роиивакаина (наропина®), по при этом используют до 30 мл анестетика. Доступ выполняют через субкоронарный циркулярный разрез кожи, мясистой оболочки и поверхностной фасции полового члена, отступя 1,5 см от венечной борозды. Кожу с поверхностной фасцией тупо смещают к основанию органа.

В условиях хорошей освещенности под 4,5-кратным оптическим увеличением определяют количество и диаметры нервных стволов тыльного пучка, проходящего в толще фасции Бака. Осуществляют пересечение половины из них. Крупные стволы (более 2 мм) тыльных нервов полового члена подвергают нейрорафии одиночными эпиневральными швами нитью пролен 10/0. Целостность мелких нервных ветвей (менее 2 мм) не восстанавливают. Осуществляют циркумцизию с послойным ушиванием раны нитью викрил 4/0. В завершение накладывают компрессионную асептическую повязку (рис. 8-7).

ur_r8-7.jpg
Рис. 8-7. Этап селективной пенильной денервации: а — субкоронарный циркулярный разрез кожи полового члена; б — выделение крупной ветви тыльного нерва полового члена из толщи фасции Бака; в — нейротомия с последующей нейрорафией одиночными эпиневральными швами; г — нейротомия 50% ветвей тыльного нерва полового члена; д — циркумцизия; е — вид послеоперационной раны с одиночными узловыми швами, наложенными на кожу.

Давящие повязки бинтом «пеха-хафт» шириной 10 или 12 см меняют через день до момента снятия швов (до 12-14 сут после операции). Половую жизнь рекомендуют возобновлять через 3 нед после селективной пенильной денервации.

Конечная эффективность методики достигается через 9 мес с момента операции завершением процессов реиннервации и составляет около 90%.

Лечение вторичного преждевременного семяизвержения

Медикаментозное лечение

Терапия вторичных форм ускоренной эякуляции заключается в эффективном лечении причинных заболеваний (хронического простатита, ЭД, гипертиреоза).

При наличии хронического воспаления предстательной железы категорий II и IV по классификации NIH, которые ассоциированы с выявляемыми микробными возбудителями заболевания, показана этиотропная противомикробная терапия, назначаемая с учетом антибиотикограммы. Наиболее часто применяют фторхинолоновые антибиотики левофлоксацин (гаванин®, флорацид®, флексид®) по 500 мг 1 раз/сут или моксифлоксацин (авелокс®) по 400 мг 1 раз/сут в течение 4-6 нед. Также можно использовать макролиды [джозамицин (вильпрафен солютаб®) по 500 мг 2 раза/сут] или тетрациклины [доксициклин (юнидокс солютаб®) по 100 мг 2 раза в день] на протяжении 1-1,5 мес.

При хроническом простатите категории IIIА наиболее целесообразно назначение ex juvantibus упомянутых выше фторхинолоновых препаратов в течение 4-6 нед. При наличии атипичных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma species и Mycoplasma species) показано проведение курса терапии макролидами или тетрациклинами продолжительностью 1-1,5 мес. При выявлении Trichomonas vaginalis назначают терапию современными антипротозойными препаратами: орнидазол (тиберал®) по 500 мг 2 раза/сут в течение 5-7 дней.

При воспалении предстательной железы категории IIIБ наиболее обоснована терапия растительными препаратами (нермиксон®, простамол уно®, простаплант®, цернилтон®) на срок от 1 до 3 мес.

Эффективность лечения вторичного преждевременного семяизвержения, ассоциированного с хроническим простатитом, достигает 70%.

При приобретенной форме ускоренного семяизвержения, ассоциированного с ЭД, проводят лечение нарушений эрекции согласно общепринятому ступенчатому принципу. Последний предполагает первоочередное устранение факторов риска ЭД путем коррекции повышенною содержания глюкозы и общего холестерина в сыворотке крови, а также нормализации артериального давления, массы тела и гормонального статуса (содержания тестостерона, пролактина, тироксина и трийодтиронина). Практически всегда указанные меры дополняют назначением наиболее удобных и действенных таблетированных лекарственных форм ингибиторов ФДЭ-5 в качестве терапии первой линии. Препараты данной группы применяют при ЭД разной этиологии: психогенной, органической и смешанной.

Согласно современным данным, эффективность ингибиторов ФДЭ-5 при лечении нарушений эрекции колеблется от 65 до 95%. В целом, по мнению экспертов, препараты данной группы приблизительно одинаково улучшают эрекцию, не отличаясь существенно по частоте нежелательных явлений. Наряду с этим, ингибиторы ФДЭ-5 имеют ряд фармакокинетических особенностей, позволяющих подразделять их на короткодействующие и пролонгированные лекарства.

К первым следует отнести силденафил (виагра®) и варденафил (левитра®), эректогенный эффект которых распространяется на период времени длительностью до 8-12 ч. Пролонгированные препараты обсуждаемой группы — тадалафил (сиалис®) и уденафил (зидена®), продолжительность действия которых достигает 36 и 24 ч соответственно.

При неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 показана внутрипещеристая инъекционная терапия простагландином Е, (каверджект®, вазапростап®). Эффективность применения интракавернозных введений указанным вазоактивным агентом при нарушениях эрекции колеблется в пределах от 52 до 100%. При правильном режиме дозирования и периодичности применения (не более 3 раз в педелю) данного вида лечения опасные осложнения (приапизм и кавернозный фиброз) встречаются крайне редко (не более чем в 0,8% наблюдений).

Неэффективность внутрипещеристых введений простагландина Е1 вынуждает прибегать к хирургическим методам (сосудистым операциям или имплантациям протезов в кавернозные тела полового члена).

При наличии клинически и лабораторно подтвержденного гипертиреоза у больных с вторичной преждевременной эякуляцией консервативное или хирургическое лечение по поводу повышенной гормональной активности щитовидной железы проводит эндокринолог. При достижении эутиреоидного состояния эякуляторная функция нормализуется у 50-80% пациентов.

Прогноз

При преждевременной эякуляции с учетом высокой эффективности существующих методов лечения прогноз благоприятный при условии правильной дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами заболевания.

Профилактика и скрининг

Методов профилактики первичного ускоренного семяизвержения, с учетом его генетической детерминированности, не существует. Для предотвращения вторичных форм преждевременной эякуляции целесообразны своевременное выявление и адекватное лечение причинных заболеваний (хронического простатита, ЭД, гипертиреоза).

С целью скрининга различных вариантов ускоренной эякуляции целесообразно массовое анкетирование пациентов, обращающихся за плановой урологической помощью, с использованием опросника КриПС.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории