Раздел медицины:
Урология

Недержание мочи - классификация, эпидемиология, этиология, диагностика

19 Июля в 10:51 1200 0
Недержание мочи — состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, выявляемое визуально.

Это состояние представляет собой гигиеническую и социальную проблему (ICS, 1975).

Классификация

Недержание мочи может быть истинным и ложным.

Ложное недержание мочи непроизвольное выделение мочи без позывов нa мочеиспускание. Оно может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище.

Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Из перечисленных состояний сложность для диагностики и основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоений мочеточников.

Экзопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение иидигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его и и делением с мочой из эктопированного устья. Причинами ложного недержания мочи у детей чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в уретру и влалище, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальный или уретроректальный свищ.

Истинным недержанием мочи, по определению ICS, является «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» (Bates et al., 1979; Abrams P. et al., 1988).

В настоящее время классификация истинного недержания мочи может быть определена следующим образом (Abrams P. et al., 2002):

• Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении.
• Ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным позывом па мочеиспускание.
• Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
• Энурез — любая непроизвольная потеря мочи. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
• Постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).
• Другие типы недержания мочи, например ситуационное недержание (при половом акте, смехе и т.п.).

Истинное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, то есть при увеличении внутрибрюшного давления.

Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке. В климактерическом периоде у женщин истинное недержание мочи может быть связано с нарушением тонуса детрузора и функций замыкательного аппарата мочевого пузыря вследствие развивающегося эстрогенного дефицита.

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) возникает «следствие пассивного чрезмерного растяжения мочевого пузыря. Механизмы истинного недержания мочи выявляются у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопровождается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфинктера мочевого пузыря, и исчезнувших позывов на мочеиспускание.

В этом случае самостоятельные мочеиспускания отсутствуют, и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет значительного превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Парадоксальная ишурия — проявление тяжелой декомпенсации детрузора, она встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза, поражении сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и др.

Чрезмерное растяжение мочевого пузыря, или парадоксальное недержание мочи, может развиться у больного со скрытой формой декомпенсации детрузора и симулировать стрессовую форму недержания, поскольку истечение мочи в этом случае связано с повышением внутри брюшного давления.

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г.

Эта классификация рекомендована к применению ICS и общепринята:

• Недержание мочи при напряжении — тип 0.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи нет.

• Недержание мочи при напряжении — тип I.

• А. В покос дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При натуживании (прием Вальсальвы) происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

• Недержание мочи при напряжении — тип IIа.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонного сочленения.
• Б. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры самопроизвольно выделяется моча. Определяется цистоцеле.

• Недержание мочи при напряжении — тип IIb.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
• Б. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

• Недержание мочи при напряжении — тип III.

• В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры открыты в покое. Самопроизвольное выделение мочи происходит вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении.

По Д.В. Кану различают три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую:

• При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
• При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.
• При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу.

Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений или даже во сне.

Урогинекологи широко используют обе классификации. Однако для обследования больных с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде, включающими различные виды недержания мочи, необходима клиническая классификация по степени тяжести, которая позволила бы объединить вес стороны данной патологии: атрофический вагинит, атрофический уретроцистит, явления истинного недержания мочи при напряжении или неудержание мочи.

Важна для клинициста оценка интенсивности каждого симптома по 5-балльной шкале Барлоу (1997):

• 1 балл — незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь;
• 2 балла —дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
• 1 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;
• 4 балла — выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь;
• 5 баллов — очень выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.

К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) (Abrams Р., 1990).

Эпидемиология

Данные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма противоречивы (табл. 5-5).

Таблица 5-5. Частота недержания мочи в различных возрастных группах (Abrams P., Khoury S., Wein А., 1999)

ur_t5-5.jpg

Женщины, страдающие нарушением контроля мочеиспускания, затрагивающего не только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее достаточно неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи низкая.

Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом. 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи либо стрессовое недержание или недержание мочи при напряжении, проявляющееся при кашле, чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах при перемене положения тела в покое, либо другие формы недержания мочи, связанные с гиперактивностью детрузора или уретры (ургентное недержание мочи), сопровождающиеся резким императивным позывом и поллакиурией. У большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным циклом.

По данным эпидемиологического скрининга среди работающих женщин в возрасте старше 40 лет, проведенного урологической клиникой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, недержание мочи при напряжении отметили 68,13% респонденток: 28,9% женщин позднего репродуктивного возраста и 58,7% женщин в различных периодах климактерического периода.

Этиология

В урогинекологии большое внимание уделяют недержанию мочи при напряжении у женщин. Так как часто этот недуг возникает у много рожавших и сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежности опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря, долгое время считали (а некоторые придерживаются этого мнения и в настоящее время), что причина недержания мочи при напряжении у женщин — опущение дна мочевого пузыря, ведущее к изменению нормальных соотношений в области его шейки и нарушению функций сфинктера.

Отсюда возникла уверенность, что ведущее звено в лечении женщин с недержанием мочи при напряжении — восстановление промежности. Традиционным остается мнение о влиянии родов через естественные родовые пути на развитие недержания мочи, так как травму во время родов считают одним из основных этиологических факторов, приводящих к слабости мышц тазового дна.

Однако возникновение недержания мочи при напряжении у нерожавших женщин и отсутствие эффекта после применении кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого заболевания. Многочисленные исследования физиологов и клиницистов показали, что при недержании мочи при напряжении существуют выраженные нарушения замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь — уретра».


Некоторые видные зарубежные ученые, много лет занимающиеся проблемой недержания мочи при напряжении считают, что в основе патогенеза этого недуга лежит смешение или дислокация проксимальной части уретры и уретровезикального сегмента. У женщин, страдающих недержанием мочи, определяют нарушения анатомии тазовых органов в той или иной степени, однако многие женщины с подобными нарушениями анатомии никогда не отмечали симптомов инконтиненции.

Недержание мочи при напряжении следует разделить на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями и самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функций замыкательного аппарата.

Для удержания мочи максимальное давление в уретре должно превышать давление в мочевом пузыре. Это обычно выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Недержание мочи у женщин (в основном) имеет три этиологических фактора, которые вовлекают процессы, лежащие в основе уретральной дисфункции и клеточной дистрофии:

• снижение адренергической иннервации со снижением плотности адренорецепторов и/или тонического ответа;
• ишемия/гипоксия, вызывающая снижение окислительной энергии и избыток Са2+ с последующей клеточной дистрофией, денервацией и сниженным уретральным тонусом;
• атрофия слизистой оболочки или снижение комплаенса (податливости); этот постулат был основан на биохимических/фармакологических наблюдениях у экспериментальных животных и нуждается в детальном изучении с целью применения по отношению к человеку.

Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимо следующее:

• полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
• эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани уретры;
• сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;
• полноценная васкуляризация уретры.

Все описанные структуры эстрогензависимы и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита. Следует отметить, что в женском организме потенцирование влияния симпатической нервной системы на функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.

Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и в-адренергические рецепторы. Оно состоит в потенцировании влияния симпатической нервной системы путем сенсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и в-адренорецепторов прогестероном.

Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстрауретральных факторов, а также правильным анатомическим положением внутренних половых органов.

Механизмы, обеспечивающие удержание мочи, таковы:

• уретральные силы «закрытия»;
• нормальная эластичность уретры;
• гормональные факторы;
• контроль центральной и периферической нервной системой;
• нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры;
• правильное распределение внутрибрюшного давления;
• сохранность поперечнополосатой мускулатуры уретры и парауретральной зоны;
• сохранность гладкой мускулатуры уретры;
• равномерность фазы накопления;
• нормальные функциональные пузырно-уретральные взаимоотношения;
• постоянство максимального уретрального давления.

Особенности диагностики

В диагностике недержания мочи используют следующие методы обследования.

Осмотр на гинекологическом кресле имеет большое диагностическое значение. Определяют наличие и степень опущения стенок влагалища, матки, цистоцеле. Существуют различные классификации цистоцеле и пролапса гениталий.

Наиболее проста классификация Green (1962), которая предусматривает четыре позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу, что упрощает клиническое обследование:

• Цистоцеле I степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища.
• Цистоцеле II степени обнаруживается без натуживания, а при натуживании находится в зоне интроитуса.

Цистоцеле III степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых губ. При цистоцеле IV степени передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища.

Кашлевой тест выполняют для визуального доказательства наличия недержания мочи при напряжении. Во многих работах была доказана связь положительного кашлевого теста и несостоятельности замыкательного аппарата уретры. Положительный кашлевой тест имеет высокую прогностическую ценность и специфичность в диагностике недержания мочи при напряжении — до 89%. Отмечено, что при значительном опущении передней стенки влагалища и матки тест может быть отрицательным, подразумевая возможность наличия так называемой скрытой формы недержания мочи.

Более ограниченное применение в настоящее время имеет исследование элевации шейки мочевого пузыря, одним диагностическим тестом, выполняемым при влагалищном исследовании, служит Q-тип-тест. Его задача — количественное определение мобильности шейки мочевого пузыря при напряжении. В целях количественного измерения угла наклона используют гониометр. Однако впоследствии было доказано, что тест нельзя считать специфичным для недержания мочи.

Для более точного выявления потери мочи при напряжении был предложен прокладочный тест. Существует несколько его разновидностей, суть вариаций заключается в физических нагрузках, времени теста, оценке результатов. В большинстве исследований прокладочный тест признан значимым в диагностике недержания мочи при напряжении.

Среди дополнительных методов диагностики недержания мочи при напряжении одним из первых стали рентгенологические методы исследования, в частности уретронистография. Данный метод сыграл важную роль в изучении нормальной анатомии тазового дна. С его помощью были описаны форма мочевого пузыря, положение шейки мочевого пузыря и динамика его изменений в положении стоя в покое и при напряжении. Для лучшей визуализации уретры метод был модифицирован — предложено введение в уретру металлической цепочки.

При этом исследовании определяли задний пузырно-уретральный угол, угол наклона уретральной оси к вертикали, уретросимфизарный угол, лонно-уретральное расстояние, открытие шейки мочевого пузыря и наблюдали подтекание мочи. Впоследствии специфичность определения этих углов в отношении наличия недержания мочи была подвергнута сомнению.

С появлением ультразвукового исследования (УЗИ) рентгенологический метод отошел на второй план, что было доказано в многочисленных исследованиях. По данным Johnson, правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным доступом позволяет получить ту же информацию, что и уретроцистография. Данные исследования соответствуют клиническим, исключают необходимость выполнения уретроцистографии и тем самым избавляют больную от лучевой нагрузки (рис. 5-7, 5-8).

ur_r5-7.jpg
Рис. 5-7. Ультрасонограмма (промежностное сканирование). Определяются значительное цистоцеле и дислокация уретровезикального сегмента (Пушкарь Д.Ю., 1996).

ur_r5-8.jpg
Рис. 5-8. Ультразвуковая микционная уретроцистоскопия в сочетании с урофлоуметрией (эхо-уродинамическое исследование) (Газимиев М.А., 1999).

С появлением уродинамического метода исследования начался новый этап изучения патогенеза недержания мочи. Адекватное уродинамическое исследование, дополненное дневником мочеиспусканий, служит основой для выбора рациональной терапии нарушений мочеиспускания. Цель уродинамического исследования — определение и количественное измерение параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря.

Данный метод дает возможность диагностировать гиперактивность детрузора, нестабильность уретры, детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение тонуса и сократительной способности детрузора. Появление видеоуродинамики позволяет проводить уродинамическое исследование, одновременно визуально наблюдая за положением и состоянием шейки мочевого пузыря, видеть начало подтекания мочи (рис. 5-9, 5-10).

ur_r5-9.jpg
Рис. 5-9. Цистограмма в сочетании с уродинамическим исследованием. Определяется выраженное цистоцеле с подтеканием мочи в положении стоя.

ur_r5-10.jpg
Рис. 5-10. Видеоуродинамические исследования: а — недержание мочи вследствие недостаточности замыкательного аппарата; б — сокращения детрузора при его гиперактивности в фазе наполнения (Ostergard D.R., Bent А.Е., 1991).

В последнее время появились работы по применению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при обследовании женщин с недержанием мочи при напряжении. Отдельные сообщения о применении МРТ у больных с недержанием мочи ограничиваются лишь описательной характеристикой метода (рис. 5-11).

ur_r5-11.jpg
Рис. 5-11. Магнитно-резонансные томограммы больных со сложными формами недержания мочи (сагиттальное сканирование) (Пушкарь Д.Ю., 1996).

В соответствии с классификацией, предложенной ICS, выделяют следующие группы симптомов нарушения функции нижних мочевых путей: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще