Раздел медицины:
Урология

Лечение стрессового недержания мочи

1512 0
Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными методами.

Неоперативные методы лечения

Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием, обусловленным гиперактивностью детрузора или уретры, при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.

Лечение недержания мочи при напряжении ведут по двум направлениям: первое — повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, тонуса детрузора, второе — торможение активности детрузора при ургентной и комбинированной формах недержания мочи.

Как было указано выше, возможно использование дулоксетина (симбалты®) — антидепрессанта, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 25 мг на ночь с последующим повышением ее каждый 3-й день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг.

Полагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что, независимо от способа введения эстрогенов (приема внутрь, влагалищного, транедермального, внутримышечного), эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового недержания мочи легкой степени у женщин в период менопаузы.

До настоящего времени распространено мнение об урогенитальных расстройствах как о локальном заболевании, требующем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было применение эстриола. Работами последних лет доказано, что урогенитальные расстройства встречаются вне связи с другими климактерическими расстройствами лишь в 34,3% случаев. Эти данные указывают на необходимость выбора заместительной гормонотерапии с учетом иных климактерических расстройств (климактерический синдром, остеопороз, нарушение липидного спектра крови), экстрагенитальных и генитальных состояний, связанных с дефицитом эстрогенов.

Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, при необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной заместительной гормонотерапии.

Как известно, эстрогены повышают количество а-адренорецепторов в уретре в 2-3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от сочетаниого применения заместительной гормонотерапии (ГТ) и а-адреномиметиков. В ответ на стимуляцию а-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокращаются, увеличивается уретральное сопротивление. Из группы адреномиметиков применяют мидодрин (гутрон®) в индивидуально подобранной дозе (под контролем артериального давления).

Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при напряжении, необходимо в том числе увеличить физические нагрузки, нормализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов лечебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, степень тренированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения проводят под контролем уродинамического исследования. Занятия лечебной физкультурой показаны 3 раза в неделю, начиная с 20 до 50 мин, продолжительность курса в среднем составляет 6 нед.

Ранее больные с легкой степенью недержания мочи пользовались пессариями различных конструкций. Необходимость извлечения их перед мочеиспусканием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства. Более того, описаны случаи образования пролежней при использовании пессария. Исключение составляют электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии мочеиспускательного канала.

Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов и тканей таза. При легкой степени недержания мочи эффективно иглоукалывание.

С учетом положительного влияния препаратов для заместительной гормональной терапии на мочеполовой тракт возможно повышение эффективности лечения недержания мочи у женщин в климактерическом периоде при использовании следующих рекомендаций:

• Первоначально, не менее чем на 3-6 мес, назначение заместительной гормонотерапии.

• Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного лечения.
• Последующее пожизненное применение заместительной гормонотерапии.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи при напряжении относится инъекционная терапия у женщин, у которых отсутствуют выраженное опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенные расстройства мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции: коллаген, тефлоновую пасту, гомогенизированный аутожир и др. Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует дальнейшею изучения.

Интересным представляется использование гидрогеля Bulkarnid® (рис. 5-18).

ur_r5-18.jpg
Рис. 5-18. Система Bulkamid®.

Гидрогель применяют в качестве наполнителя для создания уплотнений в области уретры для лечения недержания мочи у женщин, в котором основную роль играет стрессовая составляющая. Гидрогель Bulkamid® вводят в подслизистый слой проксимальной половины уретры. Применение гидрогеля Bulkamid® направлено на сужение уретры. Гидрогель Bulkamid® — перассасывающийся инъекционный прозрачный гидрофильный гель. Состоит из 2,5% полиакриламида с поперечной меж молекулярной связью и 97,5% апирогенпой воды. Биологически совместим с тканями организма, не разлагается, не аллергенен, однородный, без мелких частиц.

Оперативные методы лечения

Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении чаще всего используют модифицированные методики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch. Из трансвагинальных операций при I и II типах недержания мочи при напряжении отдают предпочтение уретроцервикопексии, предложенной Raz, операции Регеуга и др. Широко применяют слинговые или петлевые операции. В качестве свободной петли в последнее, время все чаще используют различные синтетические материалы, среди которых хорошо зарекомендовали себя петли ТVТ (рис. 5-19), ТVТО, а также ТОТ, IVS, SWING и др.

Техника выполнения и данные по эффективности ТVТ и TVTO (ТОТ) в настоящее время наиболее известны.

ur_r5-19.jpg
Рис. 5-19. Схематичное изображение операции TVT.

Одной из новых (по сравнению с TVT) методик служит слинговая система Моnarс производства компании American medical system (AMS). Интересна мини-слинговая операция MiniArc. При внешнем сходстве сетки AMS in vitro с сетками других производителей in vivo выявлен ряд отличий, выделяющий сетку AMS на фоне аналогов.

По данным производителя, сравнительный анализ некоторых среднеуретральных синтетических слингов выявил следующее:

• В результате серии исследований было отмечено меньшее количество послеоперационных нарушений мочеиспускания по сравнению с TVT. Авторы предполагают, что возможная причина заключается в наличии антидеформационной «регулирующей» нити.

• По данным проведенного опроса специалистов, 76% опрошенных считают, что сетка AMS менее трудоемка в процессе регулировки степени натяжения, чем сетка TVT, а 90% признали наличие антидеформационной «регулирующей» нити полезным преимуществом при установке желаемой степени натяжения слинга.

• В результате ряда исследований было выявлено, что сетка Моnаrс вызвала меньше воспалительных реакций и продемонстрировала более выраженный рост коллагена по сравнению с другими типами сеток, что потенциально снизило риск развития клинических осложнений, таких как инфекция и эрозия.

• Технические испытания подтвердили, что при приложении одинаковой нагрузки (0,25-1 кг) величина удлинения сетки ТVТ оказалась в 4 раза больше, чем у сетки AMS с патентованной антидеформационной нитью. Интересными новыми методиками по коррекции стрессового недержания мочи изолированно, а также в сочетании с пролапсом гениталий, являются системы SWING: cysto-swing, recto-swing, swing-band, just-swing. Минимально инвазивной методикой служит операция Just-swing SVS (secured vaginal swing) производства THT bio-scicncc group (рис. 5-20).

По данным производителя и хирургов, пользующихся данной методикой, SVS дает следующие преимущества:

• Возможность регулировки во время установки.
• Точная регулировка натяжения.
• Снижение риска инфицирования.
• Инновационная система фиксации к обтураторной мембране без необходимости внешних разрезов.
• Идеальна для амбулаторной хирургии с использованием местной анестезии,
• Сетки от производителя системы SVS (ТНТ bio-science group) на сегодняшний день являются самыми тонкими из всех предлагаемых на рынке.

ur_r5-20.jpg
Рис. 5-20. Мини-спинг Just-swing SVS (secured vaginal sling).

Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведенной операции.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории