Раздел медицины:
Урология

Лечение расстройств репродуктивной функции у мужчин

20 Июля в 15:26 950 0

Немедикаментозное лечение

Лечение всегда начинают с общих организационных мероприятий.

Необходимо устранить производственные вредности, которые могут оказывать отрицательное влияние на мужскую репродуктивную систему, наладить нормальный ритм труда и отдыха, полноценное питание, упорядочить лечение сопутствующих заболеваний, нормализовать ритм половой жизни.

Редкие половые контакты способствуют увеличению количества спермы и концентрации сперматозоидов, но приводят к увеличению доли патологических форм и снижению подвижности.

При коротком воздержании количество сперматозоидов может оказаться недостаточным. Желательно, чтобы женщина после полового акта оставалась в постели с приподнятым тазом 30-40 мин: это способствует образованию семенной «лужицы» у шейки матки. Оптимальным считают период воздержания 3-5 дней. При низком качестве спермы оправдано использование презерватива, исключая период овуляции, так как сперма низкого качества вырабатывает у женщины специфические антиспермальные антитела (АСАТ) и провоцирует развитие иммунного бесплодия. Половой акт без контрацепции в этом случае будет происходить только в дни максимальной вероятности зачатия.

Питание при бесплодии должно быть регулярным и полноценным. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. К таким продуктам относят морскую рыбу, икру, мед, орехи, творог. Для стероидогенеза особенно полезны жирорастворимые витамины А и Е, а также витамин С, который играет ключевую роль в митохондриальном метаболизме. Запрещают употребление острых блюд, приправ и копченостей.

Для улучшения антитоксической и метаболической функций печени рекомендуют прием таких препаратов, как расторопши пятнистой плодов экстракт (карсил®), фосфолипиды (эссенциале форте Н®), некоторые аминокислоты (метионин, глутаминовая и липоевая кислоты). Для активации различных физиологических процессов в органах и тканях используют разнообразные биостимуляторы: алоэ древовидного листья, маточное молочко (апилак®), плазмол® и др.

Для лечения мужского бесплодия на фоне хронического простатита и придаточных половых желез широко применяют физиотерапевтические методы:

• электростимуляцию;
магнитотерапию;
• низкоиитенсивное лазерное излучение;
• пневмомассаж предстательной железы.

Физиотерапевтическое лечение оказывает следующие эффекты:

• улучшение микроциркуляции и повышение тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы;
• восстановление эвакуаторной и секреторной функции простаты;
• улучшение половой функции;
• противовоспалительное, болеутоляющее действие;
• изменение окислительно-восстановительных и ферментативных процессов в предстательной железе;
• бактериостатический эффект;
• повышение эффективности антибиотикотерапии.

Основные преимущества существующих физиотерапевтических приборов объединены в отечественном аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин». Принцип действия аппаратно-программного комплекса основан на комплексном воздействии локального магнитного поля, электрической стимуляции органов малого таза, нейростимуляции рефлексогенных зон кожи, низкоинтенсивного лазерного и светодиодного излучения, а также цветоимпульсной биоритмотерапии.

В дополнение к ранее используемой в медицинской практике электростимуляции аппарат позволяет формировать импульсы различной формы, чередующиеся с фазами релаксации, что создает возможность сокращения мышечных волокон предстательной железы на всю глубину; при этом в значительной степени стимулируются лимфатический отток и микроциркуляция крови.

Режимы работы, заложенные в управляемых параметрах прибора, создают условия для выбора наиболее физиологически эффективного воздействия на ткани предстательной железы в зависимости от заболевания (небактериальный, бактериальный, хронический простатит с гиперплазией предстательной железы, расстройство половой функции и т.д.). В фазе обострения комплекс применяют в сочетании с антибактериальной и противовоспалительной терапией по разработанной методике.

Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. После проведения полного курса лечения получены обнадеживающие результаты. В 85% случаев наблюдают разрешение симптомов (снятие болевого синдрома, нормализация показателей секрета предстательной железы, положительная динамика в плане сексуальных отклонений, отсутствие инфекционных возбудителей в исследуемом материале и др.), у 15% — значительное улучшение. Практически все пациенты отмечают улучшение эрекции, у них увеличивается длительность полового акта.

Благодаря применению аппарата «Андро-Гип» повышается эффективность стандартной терапии хронических мочеполовых инфекций.

Аппаратно-программный комплекс «Андро-Гин» используют в урологии при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы, семенных пузырьков, уретры, осложненных болевым синдромом и дизурией, нарушениях половой функции и бесплодии, гиперплазии предстательной железы, недержании мочи, хроническом простатите на фоне гиперплазии предстательной железы, синдроме нейрогенного мочевого пузыря.

На фоне применения аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» при лечении нарушений семяизвержения жалобы исчезают у 40% больных, выраженность симптомов значительно уменьшается у 50%, не происходит улучшения у 10% пациентов.

Медикаментозное лечение

В настоящее время медикаментозная терапия мужской инфертильности испытывает определенные трудности, связанные с тем. что значительная часть препаратов, на которые были возложены большие надежды, себя не оправдали.

Прежде чем рассматривать возможности медикаментозной терапии, необходимо определиться со списком нозологии, при которых в той или иной степени возможно применение консервативной терапии. В настоящее время список таких болезней весьма ограничен.

Попробуем систематизировать эти патологические состояния и болезни:

• Бесплодие, обусловленное эндокринологическими факторами (гипогонадотропный гипогонадизм, пролактинома).
• Бесплодие, обусловленное органическими факторами (крипторхизм, ретроградная эякуляция).
• Бесплодие, обусловленное инфекциями и воспалительными факторами (хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, простатит).
• Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами.
• Бесплодие, обусловленное течением сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, гепатиты, цирроз печени, бронхиальная астма, эмфизема легких, гипертоническая болезнь).
• Бесплодие, обусловленное приемом фармакологических средств, применяемых при лечении других заболеваний.

Во всех остальных случаях в настоящее время использование фармакологических препаратов не показано, а иногда наносит дополнительный вред пациентам, которые теряют время, деньги и надежду получить хотя бы возможность долгожданной беременности.

Эндокринологическое бесплодие

В настоящее время на долю эндокринологического бесплодия приходится 8,9% всех форм (Brugh Victor М., Lipshultz Larry I., 2004). Из всех групп пациентов с эндокринологическим фактором консервативная терапия возможна лишь у пациентов, у которых диагностирован гипогонадотропный гипогонадизм.

Лечение тотального гипогонадотропного гипогонадизма проводят гонадотропином хорионическим по 1500-2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю по месяцу, с месячными перерывами, в течение всего репродуктивного периода. При этом полезно применение андрогенов.

Именно лечение гонадотронином хорионическим (1500 ЕД внутримышечно через день) как патогенетический метод после 12-24 мес лечения давало положительный эффект в отношении формирования сперматогоний у больных с азооспермией, в то время как применение тестостерона (тестостерон-пропионата®) в качестве монотерапии и в сочетании с мепопаузальным гонадотропином не давало лечебного эффекта. Для терапии рекомбинантного лютеинизирующего гормона (ЛГ) или фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) полезно сочетание хорионического и менопаузального гонадотропинов (Ефимов А.Е., 2010).

Синдром Кальманна (ольфактогенитальный синдром)

У детей и взрослых — гипоплазированные яички, к подростковому возрасту формируется евнухоидная внешность (высокий рост, яички препубертатного размера, инфантильный половой член, полное отсутствие вторичных половых признаков). Клиническая картина гипогонадизма сочетается с гипосмией, низким содержанием ЛГ, ФСГ в биологических средах. Кариотип 46XY. Из анамнеза устанавливают наследственный характер заболевания.

Положительная проба с гонадотропином хорионическим и гонадотропином хорионическим + менопаузальным гонадотропином. Лечение патологии состоит в длительном (на протяжении многих лет) применении гонадотропина хорионического (1500-2000 ЕД 2 раза в неделю 1 мес, 6 курсов в год с перерывами по 1 мес). При выраженной гипоплазии тестикул рекомендовано дополнительно к гонадотропину хорионическому применение андрогенов пролонгированного действия в течение года.

Существует немного иная тактика медикаментозной терапии: на первом этапе лечения несколько месяцев применяют препараты тестостерона для достижения вирилизации, стимуляции либидо и общего самочувствия, а затем назначают препараты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для импульсного введения. Вводят их с помощью инфузомата подкожно в дозе 5-20 мкг/импульс каждые 120 мин.

Импульсы ГнРГ усиливают гипофизарную секрецию гонадотропинов, которые, в свою очередь, стимулируют синтез стероидов и созревание сперматозоидов в яичках. Лечение продолжают до тех пор, пока в сперме не появятся сперматозоиды или не наступит беременность. Вероятность восстановления фертильности при синдроме Кальманна весьма высока и приближается к 100%. Лечение может быть длительным. Крипторхизм и малый объем яичек не считают противопоказаниями к данной терапии — практически у всех больных размеры органа в процессе лечения существенно увеличиваются. В результате возможно появление вторичных половых признаков и даже способности к оплодотворению.

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость, микросомия) характеризуется карликовым ростом (у мужчин — до 130 см, у женщин — до 120 см). Развивается в результате генетического дефекта синтеза соматотропина, а также как исход патологических процессов в гипоталамо-гипофизарной области (сосудистые, опухолевые заболевания, интоксикации) или родовой травмы с поражением этой области. В патологический процесс вовлекаются и соседние участки аденогипофиза. В результате происходит резкое снижение количества соматотропного гормона, ЛГ, ФСГ, тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, что и определяет соответствующую клиническую симптоматику.

Лечение гипофизарного нанизма проводят человеческим соматропином, анаболическими препаратами, тиреоидином (0,1 г/сут). С целью стимуляции полового развития применяют гонадотропин хорионический по 1000-1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю месячными курсами с месячными перерывами в течение многих лет.

В комплекс лечебных мероприятий при гипогонадизме у мужчин входит субкалорийная диета (1200-1500 ккал с разгрузочными днями), инъекции амфепрамона по 0,025 г за 30 мин до еды 2 раза в день, курсом 20 дней, мочегонные средства, гормональные препараты: гонадотропин хорионический 1500-3000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю курсами по 1 мес, длительно.

Пролактинома

Критерии, на основании которых решают вопрос о назначении лечения, можно разделить на две категории:

• абсолютные, обусловленные масс-эффектами опухоли — хиазмальный синдром, дисфункция черепных нервов, головные боли, гипопитуитаризм;
• относительные, обусловленные эффектами гиперпролактинемии — гипогонадизм, аменорея или олигоменорея, бесплодие, эриктильная дисфункция (ЭД), снижение либидо, остеопороз или остеопения, упорный гирсутизм, упорная галакторея.

В настоящее время основным методом лечения пролактином, в том числе у пациентов с эндокринологическим фактором бесплодия на фоне пролактиномы, служит медикаментозный; при его неэффективности применяют хирургическое лечение, лучевая терапия (ЛТ) или комбинацию нескольких методов. Медикаментозное лечение позволяет нормализовать содержание пролактина и контролировать размеры аденомы, что в большинстве случаев дает возможность избежать нейрохирургического вмешательства и/или ЛТ.

В 70-х годах прошлого столетия в качестве гипопролактинемических средств начато применение производных спорыньи, оказывающих дофаминергическое действие. Стимуляция дофаминовых рецепторов 2-го типа (D2-рецепторов) дофаминергическими препаратами с помощью кальций-зависимого механизма угнетает активность аденилатциклазы, в результате чего снижаются внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и секреция пролактина.

Помимо этою, стимуляторы D2-рецепторов угнетают синтез пролактина, подавляя транскрипцию соответствующего гена. На фоне терапии агонистами дофамина происходит протеолитическое расщепление пролактина лизосомальными ферментами, что при длительном применении вызывает периваскулярный фиброз и парциальный некроз клеток аденомы. Агонисты дофамина подавляют транскрипцию дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в лактотрофах гипофиза, вызывают дистрофические изменения и некроз в опухолевых клетках с уменьшением размера пролактином. За прошедшие годы в результате совершенствования агонистов дофамина возросли их селективность и удобство применения, улучшилась переносимость.

В настоящее время клиницисты в своем арсенале имеют три поколения агонистов дофамина:

• I поколение: бромокриптин (бромэргон®, парлодел®) и бромокрмптин [альфа, бета] (абергин®).
• II поколение: хинаголид (норпролак®), по химической структуре относится к группе октабензохинолинов.
• III поколение; каберголин (достинекс®), по химической структуре близок к бромокриптину, относится к синтетическим производным эрголина.

Прием бромокриптина позволяет восстанавливать нормальное содержание пролактина и функционирование гонад у больных с идиопатической гиперпролактинемией и микропролактиномами в 80-85% случаев. При макропролактиномах количество пролактина нормализуется более чем в 60% случаев, а функции гонад восстанавливаются более чем у 50% больных. Бромокриптин — короткодействующий препарат, его однократный прием внутрь вызывает снижение количества пролактина в среднем па 9 ч. По этой причине для достижения терапевтического эффекта его суточную дозу, составляющую 2,5-7,5 мг, деляг на 2-3 приема.

К избирательным стимуляторам Б2-рецепторов относятся каберголин и хинаголид. Механизм действия каберголина основан на высоком сродстве и прямом взаимодействии с D1-рецепторами лактотрофов. Каберголин не оказывает статистически значимого влияния на количество соматотропного гормона, ЛГ, тиреотропина и кортизола ни у здоровых людей, ни у больных с гиперпролактинемией. На фоне терапии каберголином возможно незначительное снижение выброса ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию ГнРГ, После нормализации содер-жаниия пролактина на фоне терапии каберголином отмечают повышение ранее сниженной концентрации эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин.

Начинать терапию каберголином рекомендуют с дозы 0,25 мг, которую принимают 2 раза в неделю. Через 1 нед дозу увеличивают до 0,5 мг 2 раза в неделю. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 1,0 мг 2 раза в педелю и даже больше — до 4,5 мг в педелю. Стабильная нормализация концентрации пролактипа в сыворотке крови отмечена у 83% больных, получающих каберголин в дозе 0,5-1 мг 2 раза в неделю. Во многих работах показано уменьшение размера макро- и микропролактином с улучшением зрительных функций на фоне приема каберголина.

Уменьшение размера микропролактином отмечено в 74% случаев, макропролактином — в 91% наблюдений. Полное исчезновение опухоли зарегистрировано у 18% пациентов с микропролактиномой и у 2% больных с макропролактиномой. Эффект от терапии был заметен уже через месяц от начала лечения. Механизмы обратного развития опухоли на фоне терапии каберголином аналогичны таковым, вызываемым другими стимуляторами D2-рецепторов. Однако каберголин эффективен и у больных с пролактиномами, резистентными к бромокриптину, что связано с более высоким сродством к D2-рецепторам.

Повышенное содержание эстрогенов

Другое направление влечении гипогонадотропного гипогонадизма — применение так называемых антиэстрогентных препаратов. Представители данной группы — кломифен и тамоксифеп. По принципу подобия они блокируют цитоплазматические рецепторы эстрогена в гипоталамусе, создавая таким образом иллюзию дефицита эстрогенов. В ответ на это повышаются частота и амплитуда пульсирующего выброса ГнРГ и, как следствие, секреция гипофизарных ЛГ и ФСГ.

Кломифен — один из наиболее доступных, популярных и дешевых препаратов, которые используют при лечении гипо- и нормогонадотропного гипогонадизма. Рекомендованные дозы еще И.С. Элагом и Н. Александером в 1979 г. па основании лечения 677 пациентов: 25-50 мг/сут или 100 мг через день. На фоне такого лечения обычно происходит повышение подвижности сперматозоидов и увеличение их концентрации, причем подвижность растет быстрее, чем концентрация.

Тамоксифеп обладает менее выраженным антиэстрогенным эффектом, чем кломифен, но также способен повышать количество собственных гонадотропинов. На этом фоне может повыситься концентрация сперматозоидов, но улучшения подвижности и уменьшения доли морфологически патологических форм tic происходит.

Зато на фоне лечения этим препаратом практически никогда не возникает гинекомастия, которая бывает нередким спутником лечения кломифеном. Ингибиторы ароматазы подавляют активность фермента, в норме превращающего андрогены в эстрогены, и способствуют повышению синтеза ЛГ и ФСГ. У мужчин с умеренным гипогонадизмом, если повышен уровень эстрадиола и понижено содержание тестостерона, можно применять ингибитор ароматазы, например тестолакгон 50-100 мг 2 раза в день или анастрозол 1 мг ежедневно.

Консервативная терапия бесплодия, обусловленное органическими факторами

В настоящее время на долю органических причин, приводящих к бесплодию, приходится 7,8% среди всех форм. Большинство заболеваний обусловлено наличием различных аномалий строения мочеполового аппарата. Многие из этих аномалий устраняют хирургическим способом, тем не менее при крипторхизме или недостаточности внутреннего сфинктера, обусловленного его дисфункцией, когда идут потери биоматериала в мочевой пузырь, возможно назначение консервативной терапии.

Крипторхизм — системное полиэтиологическое заболевание, одним из проявлений которого бывает неопущение яичек в мошонку.

Сторонники эндокринной теории крипторхизма считают, что на первом месте стоит гормонотерапия (ГТ). Однако более чем 20-летний опыт применения гормонов показал, что медикаментозное лечение крипторхизма недостаточно эффективно.

С целью гормонотерапии в настоящее, время применяют гонадотропин хорионический. Его обычно назначают по 500-1000 ЕД детям в возрасте до 10 лет, детям старше 10 лет — по 1500 ЕД 2-3 раза в неделю. При положительном результате через 3 мес курс лечения повторяют. Установлено, что у мальчиков с крипторхизмом терапия гонадотропином хорионическим имеет большое значение в профилактике гипогонадизма и бесплодия.

ГТ в качестве способа консервативного низведения яичек назначают больным с крипторхизмом в форме ретенции. Ряд авторов отмечают, что при этом удается добиться самостоятельного опускания яичек в мошонку (до 15% случаев). Гормонотерапия противопоказана при эктопических формах, а также больным с приобретенным крипторхизмом.

Ретроградная эякуляция — отсутствие семенной жидкости при оргазме, возникающее из-за отсутствия сокращения сфинктера: клапан мочевою пузыря не закрывается, эякулят забрасывается в мочевой пузырь. При оргазме не происходит выделения спермы, а при мочеиспускании ее следы заметны в моче. На сексуальное удовлетворение данное нарушение эякуляции не влияет.


Возможные причины ретроградной эякуляции:

• операции в области шейки мочевою пузыря — трансуретральная резекция предстательной железы;
• а-адреноблокаторы (омник®, кардура®);
• неврологическая патология в пояснично-крестцовом отделе;
• венозный тазовый гипостаз;
• геморрой;
• сахарный диабет;
• открытая аденомэктомия;
• пороки развития;
• изменения после климакса.

Кроме того, побочным действием некоторых лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни и заболеваний сердца бывает расслабление шейки мочевого пузыря, из-за чего бульбокавернозные мышцы не сокращаются, происходит ретроградная эякуляция.

Мужчинам, у которых выявлена аденома предстательной железы, для сохранения нормальной, антеградной эякуляции предпочтительно выбрать методы лечения, альтернативные трансуретральной резекции предстательной железы.

Лечение при ретроградной эякуляции — сложный и длительный процесс, который начинается с устранения причины заболевания с помощью рефлексотерапии, физиотерапии, электростимуляции простаты.

При ретроградной эякуляции рекомендована медикамент о зная терапия, цель которой — восстановление антеградной эякуляции. Комплексная медикаментозная терапия может включать эфедрин (10-15 мг 4 раза в день) и имипрамин (25-75 мг 3 раза в день),

Достижение антеградной эякуляции возможно при половом акте с переполненным мочевым пузырем (в этом случае шейка мочевого пузыря максимально закрыта). Если данный способ не приводит к зачатию, медикаментозная терапия не действует, и у пациента спинальная патология, то применяют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Бесплодие, обусловленное инфекциями и воспалительными факторами (хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, простатит)

Среди огромного количества известных в настоящее время микроорганизмов, вызывающих специфические и неспецифические воспалительные процессы, непосредственное воздействие, с точки зрения доказательной медицины, выявлено для хламидий. Они индуцируют процессы апоптоза сперматозоидов, снижая их живучесть, срок жизни и синтез. Для остальных вирусов, бактерий, микоплазм, грибов и других агентов влияние на сперматогенез не доказано. Тем не менее существует косвенное влияние на сперматозоиды путем гипокинезии вследствие снижения содержания фруктозы и цитратов в секрете предстательной железы.

Терапия направлена на лечение основной инфекции. Существует огромное количество схем лечения различных инфекций, но останавливаться на этом мы не будем, так как они изложены в соответствующих разделах данного издания.

Хронический воспалительный процесс в половых железах приводит к следующим последствиям:

• поражению гематотестикулярного барьера и развитию антиспермального иммунитета;
• возникновению патоспермии, которая возникает у 75% пациентов; 35% больных с олигозооспермией и тератозооспермией страдали бактериальным простатитом;
• различным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозоидов, в частности нарушению капацитации и акросомальной реакции. По этой причине даже при нормозооспермии, но при наличии признаков воспаления в половых органах, мужчину нельзя считать полностью фергильным; нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется рН, снижается активность ферментов, отвечающих за разжижение спермы, уменьшается концентрация фруктозы, лимонной кислоты;
• наличие микроорганизмов и токсинов в секретах добавочных половых желез с последующим попаданием их в сперму приводит к агглютинации сперматозоидов.

Поскольку порция эякулята, помимо форменных элементов, состоит из секрета предстательной железы и семенных пузырьков (95%), секрета бульбоуретральных желез (1-2%) и спермоплазмы со сперматозоидами, терапия основного заболевания при лечении инфертильности становится патогенетической терапией.

В ее состав входят антибактериальная, противовоспалительная терапия, препараты, обладающие простатотропным действием [на основе простаты экстракта (сампроста®)], антительные препараты (афала®, импаза®), биоактивные добавки и др. Санация секрета предстательной железы уменьшает выраженность лейкоспермии и агглютинации сперматозоидов, что повышает фертильность.

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами

Иммунологическое бесплодие семейных пар представляет на сегодняшний лень одну из динамично развивающихся областей в рамках проблемы бесплодия. В его основе лежит антиспермальный конфликт. Из общего количества супружеских пар с проблемами достижения желательной беременности у 5% выявляют АСАТ в секрете канала шейки матки, эякуляте и сыворотке крови. Обнаружение АСАТ любым из лабораторных методов (MAR-тест, иммуноферментный анализ и zip) позволяет установить существование аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Если АСАТ покрывают более 50% подвижных сперматозоидов, ставят диагноз «мужское иммунное бесплодие».

АСАТ способны влиять на следующие моменты:

• сперматогенез в яичках;
• подвижность сперматозоидов в эякуляте;
• пенетрацию цервикальной слизи;
• акросомальную реакцию;
• прикрепление, связывание и пенетрацию спермия zonapellucida. Образование антител, направленное на антигены сперматозоидов, как и антиспермальный иммунитет, — одна из причин бесплодия в семье.

Аутоиммунитет к антигенам сперматозоидов вызывает мужскую инфертильность двумя путями: непосредственное цитотоксическое действие антител на сперматозоиды; постепенное нарушение нормального сперматогенеза с развитием олиго- и астенозооспермии, при этом иммунные реакции действуют как вторичные, усиливая повреждение семенников, придатков и добавочных половых желез. Аутоиммунизация может произойти вследствие травматического повреждения или при воспалительном процессе половых органов. Сбой механизмов защиты на любом уровне приводит к появлению АСАТ.

Лечение супружеских пар с выявленным повышением количества АСАТ проводят по-разному, в зависимости от данных обследования. Начинают обычно с применения барьерного метода (презерватив) в постоянном режиме сроком на 3-6 мес или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в дни, благоприятные для наступления беременности). Уменьшение поступления спермы в организм женщины снижает синтез антител и повышает шансы наступления беременности. Параллельно можно назначать терапию, снижающую вязкость слизи шейки матки и подавляющую синтез АСАТ у супругов. При неудаче консервативной терапии проводят курсы внутриматочной инсеминации спермой мужа или оплодотворение in vitro (ЭКО).

Для снижения уровня АСАТ назначают преднизолон в дозе 40 мг/сут курсами до 3-5 дней. Назначение преднизолона короткими курсами в указанной дозе подавляет образование АСАТ.

Есть недостаток данного способа: циркуляция АСАТ и иммунных комплексов в крови пациента продолжается еще длительный период времени, что ухудшает качество спермы. Модификацией способа служит назначение преднизолона в течение 5 дней ежедневно в суточной дозе 1,2 мг/кг массы тела больного (по 30 мг per os 3 раза в день, что составляет 90 мг при средней массе тела больного 75 кг).

Преднизолон угнетает синтез антител, что приводит к снижению их количества в крови. В связи с тем что использование преднизолона в течение длительного времени приводит к угнетению функций надпочечников, половых желез, нарушению электролитного баланса, предлагаемая терапия не должна превышать 6 сут.

После окончания лечения преднизолоном больному через день проводят курс плазмафереза, например на плазмафильтре ПМФ-800 с помощью роликового насоса производительностью 50-70 мл/мин в объеме плазмы 15 мл на килограмм массы тела больного, для удаления АСАТ и иммунных комплексов из крови пациента до нормализации показателей. У 89% больных улучшаются основные показатели спермограммы, а эффективность лечения подтверждается наступлением беременности в большинстве наблюдений.

Гипербарическую оксигенацию используют для лечения антиспермального иммунитета (патент №2152210 от 10 июля 2000 г.). Курс гипербарической оксигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 мин в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5-2 агм в барокамере «Ока-МТ». Исследования показали высокую эффективность гипербарической оксигенации у больных с олигозооспермией.

Тем не менее подобный метод лечения представляется сомнительным, так как активные формы кислорода оказывают токсический эффект на сперматозоиды. Так, по данным В.А. Божедомова и М.А. Торопцевой, у пациентов с нормоспермией и чрезмерным образованием активных форм кислорода в 52,9%) присутствуют нарушения акросомальной реакции. У 52,2% на фоне высокого содержания активных форм кислорода выявлено повышенное содержание АСАТ. У пациентов с хронической болезнью почек высокий уровень таких кислородных форм выявлен в 64,1 % случаев, а у пациентов с варикоцеле их содержание в спермоплазме было выше в 1,9 раза.

В последнее время появились сообщения об экспериментальном назначении антиоксиданта метилэтилпиридинола (эмоксипин®) при высоком содержании АСАТ. Препарат обладает антитоксическим и мембраностабилизирующим действием. Назначение раствора эмоксипина® в дозе 0,3-0,5 мл внутримышечно мужчине в первые 14 дней овуляторного цикла у партнерши приводит с высокой долей вероятности к выраженному снижению количества АСАТ. Для эффективного снижения АСАТ необходимы два подобных курса. Полученные результаты неоднозначны и ввиду отсутствия эффективных методик по снижению содержания АСАТ заслуживают самого пристального внимания.

Некоторый вклад принадлежит энзимам. Информация об их эффективности изложена далее.

Бесплодие, обусловленное течением сопутствующих заболеваний и приемом фармакологических средств

Существует бесплодие, обусловленное течением сопутствующих заболеваний (таких как хроническая почечная недостаточность, гепатиты, цирроз печени, бронхиальная астма, эмфизема легких, гипертоническая болезнь), а также являющееся результатом приема фармакологических средств, применяемых при лечении других заболеваний.

Подобные заболевания ведут к выраженной спермальной интоксикации на фоне выраженного оксидативного стресса, поэтому компенсация астенизации эякулята заключается в эффективном лечении этих заболеваний с учетом средств, негативно влияющих на сперматогенез.

К таким препаратам относят фармакологические лекарственные средства следующих групп:

• Андрогены в дозах, значительно превышающих физиологические.
• Противоэпилепти чески е средства.
• Анаболические стероиды.
• Снотворные препараты.
• Эстрогены.

• Антагонисты Н2-рсцепторов.
• Агонисты и антагонисты ГнРГ.
• Нейролептики.
• Глюкокортикоиды в дозах, значительно превышающих физиологические.
• Антидепрессанты.

• Препараты тиреоидных гормонов в дозах, значительно превышающих физиологические.
• Антагонисты дофамина.
• Антиандрогенные препараты.
• Противоопухолевые препараты.
• Ингибиторы 5-а-редуктазы.

• а- и в-адреноблокаторы.
• Блокаторы стероидогенеза.
• Противотуберкулезные препараты.
• Гиполипидемические препараты.
• Наркотические средства.

Особое внимание следует уделить подбору антибактериальных препаратов, если планируется противовоспалительная терапия при патоспермии. Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики — тетрациклин, гентамицин, эритромицин, Нитрофураны (фурадонин®, фурагин®) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов. При назначении антибактериальных препаратов предпочтение следует отдать фторхинолонам.

Преднизолон, кетоконазол, гидрокортизон, дексаметазон, гексэстрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.

В этой связи интересны некоторые регламентирующие документы Минздрава РФ. К примеру, согласно информационному письму МЗ РФ №2510/3797-03-32 от 11.04.2003, для консервативной терапии мужского бесплодия предложены следующие группы препаратов:

• Андрогены.
• Для приема внутрь: местеролон, тестостерон (андриол ТК®).
• Парентеральные: тестостерон (тестостерон-пропионат®, тестостерона энантат®, сустанон-250®).
• Трансдермальные: андрогель®.
• Транскротельные: тестодерм.

• Подкожные импланты тестостерона.
• Антиэстрогены: кломифен (клосгалбегид®), тамоксифен.
• Гонадотропины: гонадотропин хорионический (прегнил®, хорагон®),
• Рилизинг-гормоны: ципротерон (андоркур®).
• Ингибиторы секреции пролактина: бромокриптин (парлодел®), хинаголид (норпролак®), каберголин (достинекс®).

• Антибактериальные препараты.
• Иммуностимуляторы: пирогенал®, иммуноглобулин человека нормальный, иммунал®, октагам®, виферон®, неовир®.
• Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал®, агапурин®).
• Энзимы: вобэнзим®, флогэнзим®.
• Средства коррекции половой функции: андриол ТК®, провирон®, силденафил, химколин®, карбеголин, алпростадил (эдекс®, каверджект®), имипрамин, неостигмина метилсульфат, атропин.

Из вышеперечисленных препаратов назначение андрогенов при идиопатическом бесплодии не оправдано! Производные тестостерона подавляют гипофизарную секрецию гонадотропинов, угнетая сперматогенез. Они могут быть использованы для мужской контрацепции. При этом гиалинизации канальцев не происходит, нарушения сперматогенеза обратимы.

Эффект действия антиэстрогенов основан на их встраивании в отрицательную обратную связь половых стероидов на уровне гипоталамуса и гипофиза, при этом они повышают синтез ГнРГ, ФСГ и ЛГ, антиэстрогены усиливают функционирование клеток Лейдига и стимулируют подвижность сперматозоидов за счет повышенного образования тестостерона.

Крупное многоцентровое исследование не выявило и эффекта кломифена: частота беременностей при лечении и в группе плацебо практически не различалась (ВОЗ, 1992). Согласно обзору литературы, посвященной этой теме, необходимый контроль присутствовал только в 8 из 29 соответствующих исследований. Ни в одном из них не удалось подтвердить положительного влияния тамоксифена на фертильность.

Метаанализ результатов шести исследований позволил заключить, что для получения одной дополнительной беременности необходимо пролечить не менее 29 пациентов. Нецелесообразность применения антиэстрогенов при идиопатическом бесплодии обусловлена, кроме того, их потенциальным канцерогенным эффектом. По этой причине применение антиэстрогенов при мужской инфертильности — предмет дискуссии.

Энзимы можно применять при нарушениях кристаллообразующей функции спермоплазмы, например при муковисцидозе или хроническом простатите, когда появляются процессы агглютинации сперматозоидов. Патогенетически терапия оправдана, но эффективность не превышает 60%. При этом вобэнзим® в первые 2 нед назначают по 5 драже 3 раза в день, остальные 6 нед — по 2 драже 3 раза в день, флогэнзим® — по 3 драже 3 раза в день 2 нед, затем по 2 драже 3 раза в день.

Инозин (рибоксин®) также можно назначать при астенозооспермии. Препарат относится к средствам, улучшающим метаболизм и энергообеспечение тканей, уменьшающим их гипоксию. Одна таблетка содержит 200 мг инозина, который является производным пурина. Инозин можно рассматривать в качестве предшественника аденозинтрифосфатазы (АТФ). Он оказывает анаболическое действие, активизирует метаболизм миокарда.

Инозин повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, тормозит процесс деструкции сарколеммы ишемизированных кардиомиолитов и обеспечивает внутриклеточный транспорт энергии. За счет улучшения микроциркуляции препарат уменьшает размер зоны некроза и ишемии миокарда. Инозин оказывает антигипоксическое, метаболическое и антиаритмическое действие.

Повышает энергетический баланс миокарда, улучшает коронарное кровообращение, предотвращает последствия интраоперационной ишемии почек. Принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации обмена в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ. Активизирует метаболизм пировиноградной кислоты для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания, а также способствует активированию ксантин-дегидрогеназы.

Проникая в клетки, повышает энергетический уровень, оказывает положительное действие на процессы обмена в миокарде, увеличивает силу сокращений сердца и способствует более полному расслаблению миокарда в диастоле. Снижает агрегацию тромбоцитов, активирует регенерацию тканей (особенно миокарда и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также сперматозоидов).

В эксперименте и клинических испытаниях было показано, что данный препарат способствует увеличению диаметра извитых семенных канальцев за счет увеличения в них количества сперматогенных клеток, уменьшения их слущивания в просвет, повышения количества сывороточного тестостерона и соотношения тестостерон/эстрадиол, в результате чего увеличиваются концентрация и подвижность сперматозоидов у пациентов с умеренной идиопатической астенотератозооспермией.

Конкретные схемы применения и оптимальные сочетания инозина с другими препаратами оформлены как патенты Российской Федерации: «Способ стимуляции сперматогенной и андрогенпродуцирующей функции мужских половых желез» (№2040258) и «Способ лечения мужского секреторного бесплодия» (№2089188). Назначают инозин курсами не менее 1 мес в дозе 1-2 таблетки 3 раза в день.

Назначение таких препаратов, как эссенциале форте Н®, актовегин®, троксерутин (троксевазин®), с целью улучшения кровообращения в репродуктивных органах, а также с протективным действием также возможно при инфертильности у мужчин. Однако полученные данные противоречивы и нуждаются в дополнительном подтверждении.

Последняя группа, которую мы рассматриваем, — витаминные препараты. Из существующих витаминов и микроэлементов некоторый положительный эффект зафиксирован для фолиевой кислоты, цинка, селена, витамина Е, аскорбиновой кислоты, левокарнитина, аргинина. Присутствующие на рынке мультивитаминные и ферментные комплексы, специально разработанные для улучшения качества спермы, не превышают по эффективности аналогичные мультивитаминные комплексы, содержащие такой же набор микроэлементов, но при этом стоят гораздо дороже.

Встречаются сообщения об использовании экспериментальной терапии обогащенными клеточными культурами, которая увеличивает количество сперматогоний, значительно снижает содержание АСАТ. Однако в связи с невозможностью официальной клинической апробации вследствие недостатков законодательной базы этот вопрос остается предметом дискуссии.

Назначение консервативной терапии имеет ограниченный характер по времени. В среднем если у супружеской пары не наступила беременность в течение 1 года после курсов терапии по поводу инфертильности, ее необходимо проконсультировать в центре вспомогательных репродуктивных технологий. Длительность курсов и тактика представлена на рис. 9-2 (Ефремов Е.А., Охоботов Д.А., 2008).

ur_r9-2.jpg
Рис. 9-2. Тактика консервативной терапии мужского бесплодия.

Курсы терапии назначают на 3 мес — с учетом цикла развития сперматозоида (72 дня). Если улучшения нет, схему лечения меняют. Если смена терапии пе приводит к улучшению, дальнейшее назначение средств приведет только к финансовым и временным потерям. Все случаи ухудшения показателей эякулята считают прямым показанием для консультации в центре ЭКО.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще