Раздел медицины:
Урология

Инфекции мочевых путей: классификация, диагностика, лечение

1076 0
Инфекции мочевых путей одни из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека как в амбулаторной, так и в госпитальной практике.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости острых неосложненных инфекций нижних и верхних мочевых путей.

Так, по поводу этой патологии в США ежегодно регистрируют более 7 млн обращений и выписывают около 15% всех антибактериальных препаратов.

В России ежегодно регистрируют 26-36 млн случаев острого цистита, а заболеваемость острым циститом в среднем составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100 тыс. населения в год.

Учитывая большую распространенность инфекций мочевых путей, знание современных характеристик возбудителей, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для урологов, но и для врачей других специальностей.

Классификация

В 2010 г. была впервые опубликована (Naber et al., Urogenital infections, International consultation on urogenital infections, 2010) и в ближайшее время вступит в силу новая классификация урогенитальных инфекций. Основные отличия от ныне используемой в первую очередь связаны с более подробной категоризацией осложненных инфекций и уросепсиса.

В настоящее же время наиболее широко используют клиническую классификацию инфекций мочевых путей, предложенную Европейской ассоциацией урологов (EAU Guidelines, 2010):

• острая неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит); неосложненный пиелонефрит;
• осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без него); уросепсис;
• уретрит;
• мужские генитальные инфекции — простатит, эпидидимит, орхит.

Неосложненные инфекции взрослых в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов подразделяются на следующие категории:

• острый неосложненный цистит небеременных детородного возраста;
• острый неосложненный пиелонефрит небеременных детородного возраста;
• рецидивирующая неосложпеиная инфекция мочевых путей у женщин;
• инфекции мочевых путей беременных;
• инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей обычно диагностируют у больных, не имеющих структурных или функциональных нарушений мочевыводящего тракта и почек, а также без сопутствующих интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного процесса.

Необходимо отметить, что есть категории больных, у которых инфекцию мочевых путей априори следует расценивать как осложненную, соответственно к этим пациентам неприменимы те диагностические и лечебные рекомендации, которые будут изложены по отношению к неосложненным инфекциям мочевых путей.

Так, в соответствии с руководством Европейской ассоциации урологов, инфекцию мочевыводящих путей считают осложненной в следующих случаях:

• обструкция мочевых путей;
• камни в мочевых путях;
• аномалии мочевых путей;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• простатит;
• госпитальная инфекция;
• вмешательства па мочевых путях в анамнезе;
• наличие катетера или дренажа в мочевых путях;
• трансплантированная почка:
• азотемия;
• сахарный диабет;
• иммуносупрессивное состояние.

Продолжительность симптомов па момент консультации более 7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии в течение 72 ч также не позволяют относить инфекцию мочевых путей к разряду неосложненных.

Факторы риска

Известен ряд ключевых предрасполагающих факторов развития неосложненной восходящей инфекции мочевых путей у женщин:

• анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции — анусу и влагалищу);
• активная половая жизнь;
• сопутствующие гинекологические заболевания/состояния, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
• использование контрацептивов, содержащих спермициды.

Этиология и характеристики современных возбудителей

В 95% случаев неосложненная инфекция мочевых путей бывает моноинфекцией, то есть вызванной единственным возбудителем. В подавляющем большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции как нижних, так и верхних мочевых путей становятся грамотрицательные энтеробактерии (у 70-80% больных — Escherichia coli, реже Proteus mirabilis и Klebsiella spp.) и Staphylococcus saprophytics (у 5-10% больных).

Для подбора оптимальной эмпирической терапии неосложненных (внебольничных) инфекций мочевых путей чрезвычайно важно знать современные характеристики их возбудителей в конкретной местности.

С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводят многоцентровые клинические исследования.

Так, крупнейшее международное исследование ЕCO-SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и Канаде), закончившееся в 2003 г. (Kahlmeter G., 2003), позволило выявить следующие закономерности:

• У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% — Proteus mirabilis, у 2,8% — Klebsiella spp., у 3,9% — другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6% — Staphylococcus saprophytics, у 5,8% пациенток — прочими микроорганизмами.

• Отсутствие чувствительности к ампициллину зарегистрировано в 29,8% случаев, к сульфаметоксазолу — в 29,1% наблюдений, к триметоприму — у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.

• Устойчивость штаммов Е. coli менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлокеацину, амоксициллину + клавулановой кислоте, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину.

В России под руководством проф. Л.О. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены и продолжают проходить аналогичные исследования: UTIAPI (1998-1999), UTIAPII (2000-2001), UTIAPIII (2004 2005).

В результате данных исследований для территории РФ установлено следующее:

• Острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0% — Klebsiella spp., до 1,8% — Proteus spp., до 1,6% — Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% — Pseudomonas aeruginosa и др. Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7 44,0% случаев, к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм] — в 16,2-26,9%, к нитрокеолину — 6,8-7,9% случаев.

• Устойчивость штаммов Е. coli менее чем у 3% больных с острым циститом была отмечена к норфлоксанину, ципрофлокеацину и питрофурантоцину. Одно из последних крупных международных исследований, в котором впервые приняла участие Россия, — исследование ARESC (n=4264), результаты которого были опубликованы в 2008 г. В исследовании были получены следующие результаты.

• Неосложненная инфекция мочевых путей была моноинфекцией у 96% пациенток.

• В 77% наблюдений выявлена Escherichia coli, в 3,5% — Klebsiella spp., в 3% — Proteus spp., в 4% — Staphylococcus saprophytics.

• В российской группе больных (n=301) штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 58% случаев, к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм] — в 30,6%.

Устойчивость штаммов Е. coli менее чем у 10% больных с острым циститом была отмечена к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину.

В этом исследовании впервые в России было установлено повышение до 12,6% резистентности кишечной палочки к ципрофлоксапину.

Таким образом, данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что основной возбудитель неосложненных инфекций мочевых путей — кишечная палочка. Также установлено, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов Е. colli, устойчивых к наиболее широко использовавшимся антибактериальным препаратам, таким как ампициллин, ко-тримоксазол [сульфамстаксозол + триметонрим] и нитроксолин. При выборе антибиотика для эмпирической терапии необходимо помнить, что в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов назначение препарата нецелесообразно при резистентности к нему в популяции более чем у 10-20% штаммов микроорганизмов.

В конечном итоге выбор антибиотика для эмпирической терапии определяется следующими факторами:

• спектром чувствительности возбудителей;
• эффективностью препарата по данным клинических исследований;
• удобством приема;
• переносимостью антимикробного препарата;
• стоимостью;
• доступностью в отдельно взятой стране.

Диагностика и лечение острого неосложненного цистита небеременных детородного возраста

Диагноз острого неосложненного цистита устанавливают на основании клинических симптомов, данных общего анализа мочи и отсутствия осложняющих факторов, которые были перечислены ранее.

Клинические проявления острого цистита хорошо известны и не являются специфичными: боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи, появление в ней крови и/или субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, сильное повышение температуры обычно связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита.

Для лабораторного подтверждения диагнозa острого цистита выполняют общий анализ мочи (с использованием тест-полосок или методом микроскопии осадка).

Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при подозрении па острый пиелонефрит, сохранении или рецидиве симптомов заболевания на протяжении 2-4 нед после проведенного лечения и/или при наличии нетипичной симптоматики данное исследование обязательно. Микробиологическим критерием диагностики у женщины с симптомами острого неосложненного цистита считают наличие >103 колониеобразующих единиц (КОЕ) уропатогенов в 1 мл.

При лечении острого неосложненного цистита назначают короткий курс антибиотикотерапии. Установлено, что лечения фторхинолонами (левофлоксацином, норфлоксацином, ципрофлоксацином, офлоксацином) в течение 3 дней или фосфомицином (однократный прием) вполне достаточно, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ (NabcrK.G., 1999).

Учитывая представленные выше исследования особенностей возбудителей инфекций мочевых путей, эмпирическая терапия острых циститов ко-тримоксазолом [сульфаметаксозол + триметоприм], нитроксолином и ампициллином в нашей стране неприемлема. В соответствии с существующими клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия фосфомицином, одним из фторхинолотов (левофлоксацином, норфлокеацином, ципрофлоксацином, офлоксацином или пефлоксацином) или одним из цефалоспоринов III поколения, принимаемыми внутрь. В качестве альтернативы можно использовать нитрофурантоин (фурадонип®), однако длительность терапии при его применении составляет 7 дней.

Выбор одного из перечисленных препаратов для эмпирической терапии, по нашему мнению, должен осуществляться не только на основании современной чувствительности возбудителей цистита, но и с учетом способности тех или иных препаратов проникать в ткани. Так, в частности, фосфомицин выделяется с мочой в неизмененном виде и создает в ней высокую концентрацию, однако не проникает в слизистые оболочки мочевых путей, в то время как фторхинолоны способны хорошо накапливаться и в уротелии.

Учитывая способность основных возбудителей цистита проникать в слизистую оболочку мочевых путей, применение фторхинолонов или цефалоспоринов III поколения, принимаемых внутрь, представляется нам предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также когда пациентка начинает лечение не в первые дни развития воспалительного процесса и соответственно существует более высокая вероятность внедрения возбудителей в уротелий.

Подводя итог вышесказанному, антибиотикотерапию при остром неосложненном цистите следует проводить по одной из следующих схем:

• фосфомицин (монурал®) 3 т, однократный прием;
• нитрофурантоин (фурадонип®) 50 мг 4 раза в день 7 дней;
• норфлоксацин (нолицин®) 400 мг 2 раза в день;
• левофлоксацип (флексид®) 250 мг 1 раз в день;
• ципрофлоксацин (ципринол®) 250 мг 2 раза в день;
• офлоксацин 200 мг 2 раза в день;
• пефлоксацин (абактал®) 400 мг 1-2 раза в день;
• цефподоксима проксетил 100 мг 2 раза в день 3 дня;
• цефиксим (цефорал солютаб®) 400 мг 1 раз в день 3-7 дней.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2-2,5 л/сут) питье и (при наличии боли) назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол).

Диагностика и лечение острого неосложненного пиелонефрита небеременных детородного возраста

Клинически острый пиелонефрит проявляется болью в поясничной области, тошнотой и рвотой, лихорадкой (выше 38 °С), болезненностью при пальпации костовертебрального угла на стороне поражения (положительный симптом Пастернацкого). При этом также возможны дизурические явления, характерные для цистита, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, головные боли в лобной области, боли в мышцах и суставах.

Обязательные лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза «острый пиелонефрит» — общий анализ мочи (с использованием тест-полосок или методом микроскопии осадка) и посев мочи: диагностический критерий — наличие >104 КОЕ уропатогенов в 1 мл.

Из лучевых методов исследования при подозрении па острый пиелонефрит обязательно ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, основная цель которого — исключение осложняющих факторов, в частности дилатации чашечно-лоханочной системы, конкрементов в мочевых путях или абсцесса почки. Спиральную компьютерную томографию (КТ) (с контрастированием), экскреторную урографию и/или изотопное исследование почек назначают при сохранении симптоматики более 72 ч с момента начала терапии.

Оптимальная терапия острого неосложненного пиелонефрита подразумевает следующее:

• рациональное назначение антибиотика (внутрь или парентерально);
• использование нестероидных противовоспалительных средств;
• обильное введение в организм жидкостей (per as или внутривенно) с поддержанием суточного диуреза >2 л;
• госпитализация в случае тяжелого течения пиелонефрита.

Важно отметить, что при выявлении осложненной инфекции мочевыводящих путей обязательно устранение поддающихся коррекции осложняющих факторов. Так, при остром обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации лоханки, установления мочеточникового стента или пункционной нефростомы.

При неосложненном пиелонефрите (неосложненной инфекции верхних мочевых путей) продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 7-14 дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести рекомендована терапия per os фторхинолонами, имеющими хорошую способность накапливаться в почечной ткани, такими как ципрофлоксацин или левофлоксацин.


В качестве альтернативы (при распространенности в популяции Е. coli с в-лактамазой расширенного спектра менее 10%) можно назначить внутрь цефалоспорин III поколения — цефтибутен или цефиксим.

Амоксициллин — клавулановая кислота (аугментин®, амоксиклав®) не рекомендованы для эмпирической терапии пиелонефрита. Данный препарат целесообразно применять только при выявлении чувствительных грамположительных микроорганизмов.

В популяциях с высокой резистентностью (более 10%) к фторхинолонам и высокой распространенностью (более 10%) кишечной папочки с в-лактамазой расширенного спектра исходную эмпирическую терапию до получения результатов бактериологического посева проводят парентеральным аминогликозидом.

Антибиотикотерапию препаратами для приема внутрь при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести проводят по одной из следующих схем:

• ципрофлоксацин (ципринол®, ципробай®) 500-750 мг 2 раза/сут 7-10 дней;
• левофлоксацин (флексид®, таваник®) 500 мг 1 раз/сут в течение 7-10 дней или 750 мг 1 раз/сут 5 дней;
• цефтибутен (цедекс®) 400 мг/сут 10 дней;
• цефиксим (цефорал солютаб®) 400 мг в день 10 дней;
• амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг 3 раза/сут 14 дней (при грамположительном уропатогене).

В случае улучшения состояния больной в течение 72 ч с момента начала терапии продолжают прием антибактериального препарата внутрь, общая продолжительность курса составляет 1-2 нед. Контрольный посев мочи целесообразно проводить через 5-10 дней с момента начала лечения.

При отсутствии положительной динамики в течение 3 сут обязательны госпитализация и назначение парентеральной терапии с учетом чувствительности возбудителя (по данным антибиотикограммы). Этой категории больных также показано дополнительное обследование: бактериологический посев мочи и крови, УЗИ или КТ с контрастированием с целью исключения осложняющих факторов. При выявлении обструкции или абсцесса почки в срочном порядке необходимо дренирование. Общая продолжительность антибиотикотерапии у этих пациенток обычно составляет 2-3 нед.

При неосложненном пиелонефрите тяжелого течения (с тошнотой и рвотой), когда больная не может принимать препараты per as, изначально (около 3 дней) лечение проводят парентеральным антибиотиком одной из перечисленных выше групп. Пациентки с подобным течением пиелонефрита обязательно должны быть госпитализированы и получать инфузионную терапию.

Схемы назначения препаратов парентерально при неосложненном пиелонефрите с тяжелым течением следующие:

• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза/сут;
• левофлоксацин 500-750 мг 1 раз/сут;
• цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут;
• цефтазидим 1-2 т 3 раза/сут;
• цефепим 1-2 г 2 раза/сут;
• гентамицин 5 мг/кг в сутки;
• амикацин 15 мг/кг в сутки;
• эртапенем 1 г 1 раз/сут;
• иминенем + циластатин 0,5/0,5 г 3 раза/сут;
• меропенем 1 г 3 раза/сут.

При улучшении состояния пациентки и нормализации температуры тела в течение 72 ч с момента начала лечения целесообразно продолжение антибиотикотерапии препаратом, принимаемым внутрь, с общей продолжительностью курса 1-2 нед. Контрольный посев мочи проводят через 5-10 дней с начала лечения.

Как и при остром пиелонефрите легкой и средней степени тяжести, при отсутствии улучшения состояния больной в течение 3 сут показано назначение парентеральной терапии с учетом профиля чувствительности возбудителя. Также необходимы бактериологический посев мочи и крови. УЗИ или КТ с контрастированием с целью исключения осложняющих факторов. В случае обструкции верхних мочевых путей или при выявлении абсцесса почки обязательно их дренирование в срочном порядке. Минимальная продолжительность антибиотикотерапии составляет 2-3 нед.

После проведенного курса лечения острого пиелонефрита при полном отсутствии симптомов контрольный общий и бактериологический анализы моли можно не проводить. Однако в случае сохранения у пациентки какой-либо симптоматики выполнение контрольного посева мочи обязательно.

Диагностика и лечение рецидивирующей неосложненной инфекции мочевых путей у женщин

Критерии диагностики рецидивирующей неосложненной инфекции мочевых путей таковы:

• наличие не менее трех эпизодов неосложненной инфекции мочевых путей, подтвержденной культуральным исследованием, в течение 12 мес;
• отсутствие структурных/функциональных аномалий;
• количество КОЕ при посеве средней порции мочи >104.

Рецидивирует неосложненная инфекция мочевых путей достаточно часто: приблизительно у 50% пациенток, перенесших острый неосложненный цистит. Рецидивы возникают 3 и более раз в год (Hooton Т.М., Staram W.E., 1997: Naber K.G., 1998).

С целью предотвращения рецидивов пациенткам могут быть рекомендованы антимикробные препараты, иммунопрофилактика лизатом бактерий (Escherichia coli) (уро-ваксомом®), пробиотики или препараты клюквы.

Антибиотикопрофилактику следует рассматривать только в том случае, если попытки избежать рецидивов посредством модификации образа жизни нс увенчались успехом.

К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия:

• прекращение использования контрацептивов со спермицидами:
• использование любрикантов при половом акте;
• исключение при половом акте положений, при которых происходит усиленное воздействие на уретру/переднюю стенку влагалища;
• опорожнение мочевого пузыря после каждого полового акта.

Прежде чем начинать антибиотикопрофилактику, следует подтвердить посредством отрицательного посева мочи эрадикацию уропатогена, вызвавшего последний эпизод инфекции мочевых путей. С этой целью посев мочи проводят через 1-2 нед после окончания курса терапии острой инфекции мочевых путей.

Антибиотикопрофилактику можно проводить как в постоянном, так и в посткоитальном режиме. Выбор схемы профилактики осуществляют с учетом профилей чувствительности выявленных ранее уропатогенов и индивидуальной переносимости пациентки.

Рекомендованы следующие схемы:

• Постоянная антибиотикопрофилактика:

• нитрофурантоин 50 мг/сут;
• нитрофурантоин макро кристаллический 100 мг/сут;
• ко-тримоксазол [сульфаметаксозол + триметоприм] 40/200 мг/сут или 3 раза в неделю;
• триметоприм 100 мг/сут;
• фосфомицин по 3 г 10 дней;
• ципрофлоксацин 125 мг/сут;
• норфлоксацин 200 мг/сут;
• цефалексин 125-250 мг/сут;
• цефаклор 250 мг/сут.

• Постконтальная антибиотикопрофилактика:

• ко-тримоксазол [сульфаметаксозол + триметоприм] 40/200 или 80/400 мг;
• нитрофурантоин 50-100 мг;
• ципрофлоксацин 125 мг;
• норфлоксацин 200 мг;
• цефалексин 250 мг.

Иммунопрофилактика уро-ваксомом® демонстрирует эффективность и безопасность, не уступающие таковым у антибиотикопрофилактики. В ходе недавно проведенного метааналиаза (n=1259) (Naber K.G., Cho Y., Matsumoto Т., 2009) было установлено, что применение уро-ваксома® позволяет избежать рецидивов инфекций мочевых путей у 20% пациенток. Препарат снижает риск возникновения дизурии на 52%, лейкоцитурии — на 45%, бактериурии — на 33%.

Рекомендуемая схема приема препарата с целью профилактики рецидивов: по 1 капсуле (6 мг) ежедневно утром натощак в течение 3 мес.

Следует отметить, что даже при столь продолжительном приеме уро-ваксом® хорошо переносится, и профиль его нежелательных явлений, по данным метаанализа, статистически не отличается от профиля плацебо.

Эффект от приема препарата сохраняется в течение 6-12 мес после проведения курса терапии.

Профилактика пробиотиками целесообразна только при условии использования специфических штаммов лактобацилл, прошедших соответствующее тестирование на предмет эффективности и безопасности. В частности, для профилактики рецидивов инфекций мочевых путей назначают пробиотики, содержащие Lactobacillus rhamnosits GRI и Lactobacillus rented RC-14. Препараты вводят интравагинально 1-2 раза в неделю или принимают внутрь ежедневно 1 раз в день.

Препараты клюквы также показали свою эффективность в профилактике рецидивов инфекций мочевых путей благодаря антиадгезивным свойствам содержащегося в них проантоцианидина А. Эффективность этого вида профилактики была продемонстрирована в недавно опубликованном метаанализе (n=1049) (Jcpson R.G., Craig J.C., 2009). Препараты клюквы позволяют избежать возникновения инфекции мочевых путей приблизительно у 20% пациенток и уменьшить общее количество рецидивов в среднем на 50%,

Рекомендуемая схема приема доступного в России таблетированного препарата клюквы монурель превицист® при рецидивирующих инфекциях мочевых путей: 1 таблетка (36 мг проантоцианидина А + аскорбиновая кислота) 1 раз в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.

При неосложненных инфекциях мочевых путей в качестве вспомогательной (на этапе долечивания) и противорецидивной терапии возможно применение растительных лекарственных препаратов (кансфрона Н), обладающих диуретическим, противовоспалительным и антисептическим действием. Комплексное действие кансфрона Н способствует снижению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что может приводить к увеличению безрецидивного периода. Применяется препарат по 2 драже или 50 капель 3 раза в день в течение не менее 2-4 недель.

Перспективным и патогенетически обоснованным направлением в терапии пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей является применение тиалуроновой кислоты. В настоящее время имеется несколько клинических исследований, свидетельствующих об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты у данной категории больных. На российском фармацевтическом рынке зарегистрирован препарат гиалуроновой кислоты «УРО-ГИАЛ». Препарат вводится в мочевой пузырь 1 раз в неделю, далее при необходимости 1 раз в месяц. Курс составляет от 4 до 12 инсталляций. До проведения инсталляций обязательна эрадикация возбудителя.

Диагностика и лечение инфекций мочевых путей у беременных

Беременные нередко страдают от инфекций мочевых путей. У 20-40% беременных, имеющих бактериурию, возникает пиелонефрит.

Диагностическим критерием бессимптомной бактериурии у беременных считают выявление в двух посевах средней порции мочи одного и того же возбудителя в количестве >105 КОЕ или выявление уропатогена в количестве >10КОЕ при единственном микробиологическом исследовании (посеве) мочи, полученной при катетеризации.

При наличии симптомов инфекции мочевых путей бактериурию считают значимой при выявлении уронатогена в количестве >104 КОЕ средней порции мочи или полученной при катетеризации.

Скрининг на предмет бессимптомной бактериурии следует проводить в I триместре.

Лечение бессимптомной бактериурии и цистита беременных

Учитывая высокую вероятность развития пиелонефрита у беременных с бессимптомной бактериурией, это состояние считают показанием к антибиотикотерапии.

При бессимптомной бактериурии, а также при остром цистите беременных рекомендовано проведение коротких курсов терапии по одной из перечисленных ниже терапевтических схем:

• нитрофурантоин макрокристаллический 100 мг 2 раза в день 3-5 дней (NB! Не назначать при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы!);
• амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг 2 раза в день 3-5 дней;
• фосфомицин 3 г, разовый прием;
• цефалексин 500 мг 3 раза в день 3-5 дней (NB! Отмечен рост резистентности уропатогенов к цефалоспоринам II поколения!).

Через несколько дней после окончания курса антибиотикотерапии по поводу бессимптомной бактериурии или острого цистита у беременных показано проведение контрольного посева мочи.

Лечение пиелонефрита беременных

Антибиотикотерапию при пиелонефрите беременных проводят по одной из терапевтических схем, приведенных ниже:

• цефтриакеон 1-2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в день 7-10 дней;
• аэтреонам 1 г внутривенно 2-3 раза в день 7-10 дней;
• пиперациллин + тазобактам 3,375- 4,5 г внутривенно 4 раза в день 7-10 дней;
• цефепим 1 г внутривенно 2 раза в день 7-10 дней;
• ампициллин 2 г внутривенно 4 раза в день + гентамицин в суточной дозе 3-5 мг/кг 3 раза в день 7-10 дней.

Для исключения осложняющих инфекцию мочевых путей факторов беременным с пиелонефритом целесообразно выполнение УЗИ почек, а при подозрении на абсцесс почки — магнитно-резонансная томография (МРТ). Выявление признаков обструкции или абсцесса — показание к дренированию верхних мочевых путей или гнойного очага.

Предпочтительным методом дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите беременных служит в настоящее время установка мочеточиикового стента, реже — установление мочеточникового катетера или пункционная нефростомия. Дренирование абсцесса почки у беременных лучше проводить посредством установки пункционного дренажа под ультразвуковым наведением.

Диагностика и лечение инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе

У женщин в постменопаузе существует ряд дополнительных факторов риска развития инфекций мочевых путей:

• атрофический вагинит;
• наличие остаточной мочи, недержания или цистоцеле;
• инфекции мочевых путей до наступления менопаузы;
• у женщин старческого возраста, содержащихся в домах престарелых, — катетеризация мочевого пузыря и ухудшение общего состояния.

Диагноз инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе устанавливают на основании жалоб, физикального обследования, общего и бактериологического анализа мочи. При этом нужно принимать во внимание, что у этой категории пациенток урогенитальная симптоматика далеко не всегда обусловлена инфекцией мочевых путей и соответственно необязательно назначение антибиотикотерапии.

Следует также помнить, что при бессимптомной бактериурии (с пиурией или без нее) у женщин в постменопаузе проведение антибиотикотерапии нецелесообразно, поскольку она не снижает риск возникновения цистита или пиелонефрита и не увеличивает продолжительность жизни у этой категории больных.

Лечение острого цистита в постменопаузе аналогично таковому у женщин детородного возраста, однако эффективность кратковременных курсов антибиотикотерапии не так хорошо доказана.

Принципы и схемы лечения острого пиелонефрита у женщин в постменопаузе идентичны таковым у женщин пременонаузального периода: выбор антимикробного препарата, дозы и продолжительность.

Для профилактики рецидивов инфекций мочевых путей у рассматриваемой категории пациенток может быть целесообразным применение эстрогенозамещающих препаратов, антибиотиков, пробиотиков-лактобацилл, иммуномодуляторов (уроваксом®) или препаратов клюквы по стандартным схемам.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории