Раздел медицины:
Урология

Инфекции мочевых путей и половых органов: классификация, диагностика и лечение

1494 0
Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную проблему здоровья вследствие своей большой распространенности.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что инфицирование мочевой системы чаще всего происходит по восходящему пути проникновения микроорганизмов по мочеиспускательному каналу особенно это касается кишечной флоры (кишечная палочка и другие энтеро-бактерии).

Это объясняет факт более частого развития инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин по сравнению с мужчинами, а также повышенный риск развития инфекции вследствие катетеризации или инструментальных методов исследования.

Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой системы

Для практических клинических целей инфекции мочевыводящих путей и мужской половой системы классифицируются в соответствии с превалирующими клиническими симптомами:

• Неосложненные инфекции нижних мочевых путей (цистит).
• Неосложненный пиелонефрит.
• Осложненные ИМП с пиелонефритом или без него.
• Уросепсис.
• Уретрит.
Простатит, эпидидимит, орхит.

Разделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет принципиальное тактическое значение. Обычно осложненными инфекций мочевыводящих путей считаются инфекции, развивающиеся у больных при обструктивных изменениях в верхних и нижних мочевых путях после операций на органах мочеполовой системы или инвазивных методов исследования; а также при соматической патологии, существенно влияющей на течение ИМП (сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, тяжелые нарушения функции печени и почек, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния).

Классификация простатитов в соответствии с NIH (Национальный институт здоровья США):

I. Острый бактериальный простатит (ОБП).

II. Хронический бактериальный простатит (ХБП).

III. Синдром хронической тазовой боли.

А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (лейкоциты в секрете простаты /пузырной пробе мочи / сперме).

Б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (нет лейкоцитов в секрете простаты).

IV. Асимптоматический воспалительный простатит (гистологический простатит).

Диагностика инфекций мочевых путей

Анамнез, физикальное обследование и анализы мочи методом полосок, включающим определение лейкоцитов, эритроцитов, а также нитритный тест, являются рекомендованными рутинными методами диагностики инфекций мочевыводящих путей.

В случае подозрения на пиелонефрит необходимо исследование верхних мочевых путей для исключения обструкции верхних мочевых путей или мочекаменной болезни (ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или лучевые методы диагностики).

У пациентов с подозрением на простатит следует проводить дифференциальную диагностику между бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли при помощи четырехстаканной пробы мочи по Мирзу-Стейми (Meares-Stamey), если исключены острая ИМП и венерические заболевания,

Бактериурия у мужчин определяется как значимая при наличии в образце средней порции мочи более 104 КОЕ/мл патогенных микроорганизмов,

В образце мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любой уровень бактериурии является значимым.

Асимптоматическая бактериурия у мужчин диагностируется при выявлении одного и того же вида уропатогенов в титре более 105 КОЕ/мл при двукратном заборе мочи, взятой с интервалом более 24 часов при условии отсутствия каких-либо симптомов инфекций мочевыводящих путей (табл. 20.1).

Таблица 20.1. Бактериологические критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей (МВП) (EAU, 2006)

and_t20.1.jpg

Пиурия у мужчин определяется при наличии более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании центрифугата осадка мочи при 400-кратном увеличении микроскопа. Для рутинных исследований может быть применен метод погружения полосок для теста определения лейкоцитарной эстеразы, гемоглобина и, возможно, нитритной реакции.

Уретрит характеризуется болезненным мочеиспусканием и гнойными выделениями.

Лечение инфекций мочевых путей

Лечение ИМП зависит от этиологического фактора, а также от ее клинического варианта (осложненная или неосложненная).

Если диагноз неосложненной инфекции мочевыводящих путей может предполагать проведение эмпирической антимикробной терапии, то при осложненных ИМП ввиду непредсказуемости микробного пейзажа мочи такое лечение неэффективно, оно планируется с учетом результатов бактериологического исследования мочи в динамике. Особенно это касается инфекций мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом, при внутрибольничных ИМП, у больных с иммунодефицитами.

При катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей у стомированных урологических больных проведение антимикробной терапии не только безуспешно, но и нецелесообразно с учетом особенностей и высокой антибиотикорезистентности возбудителей в формирующихся на поверхности катетеров и стом "микрофильмов" (биопленок), что не позволяет современным антибиотикам проникать в очаг фиксации уропатогена (Рекомендации EAU, 2006).

Как правило, в большинстве случаев при удалении дренажей из мочевых путей ИМП разрешается самостоятельно без какого-либо дополнительного лечения. Следует помнить, что при катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей большой удельный вес в структуре возбудителей занимают грибы рода Candida. С учетом этого условия необходимо планировать и проведение антимикробной терапии, включая в комплексную антибактериальную терапию противогрибковые препараты.

Тем не менее, известно, что острые ИМП чаще всего вызываются одним возбудителем, среди которых преобладает Escherichia coli (до 80%), Staphylococcus saprophytics (15-20%), реже встречаются другие представители семейства энтеробактерий. Однако в последние годы в Европе и России в этиологической структуре инфекций мочевыводящих путей увеличивается удельный вес Enterococcus faecatis. на долю которого приходится до 15% случаев ИМП (Яковлев С.В. и соавт. 2005; Сидоренко С.В., 2006).

Превалирующее еще 5-10 лет назад значение кишечной палочки как основного возбудителя ИМП в настоящее время несколько уменьшилось. При хронических инфекциях мочевыводящих путей терапия должна базироваться исключительно наданных бактериологического мониторинга мочи. Эмпирическая терапия хронических ИМП не имеет права на существование.


Наиболее частые возбудители, антимикробные препараты и длительность лечения представлены в табл. 20.2. Пациентам с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей может быть рекомендовано профилактическое лечение.

Таблица 20.2. Рекомендации по антимикробной терапии в урологии

and_t20.2.jpg
and_t20.2_1.jpg

Актуальной проблемой современной антимикробной химиотерапии ИМП является формирование резистентности уропатогенов к применяемым лекарственным препаратам. Это оказывает влияние на программы антимикробной терапии в каждом конкретном регионе, где чувствительность и резистентность микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей. отличается от показателей соседнего. Поэтому при планировании антимикробной терапии необходимо учитывать местные региональные данные о характере основных уропатогенов.

Общеевропейские и российские особенности антибиотикорезистентности уропатогенов представлены ниже (табл. 20.3, рис. 20.1).

and_r20.1.jpg
Рис. 20.1. Антибиотикорезистентность E. coli в России (Сидоренко С.В., Иванов Д.В., 2005)

Таблица 20.3. Особенности современной антибиотикорезистентности уропатогенных штаммов Е. coli в Европе

and_t20.3.jpg

Особые ситуации:

• Острая неосложненная ИМП у молодых мужчин. Лечение длится не менее 7 дней,
• инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и почечной недостаточности. После основного лечения может быть рекомендован профилактический режим,
• Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. При наличии микробных агентов лечение должно осуществляться по результатам исследования уринокультуры, если это возможно,
• Септический синдром в урологии (уросепсис).

У пациентов с инфекциями мочевыводящих путей может развиваться уросепсис. Ранние признаки системного воспалительного ответа (лихорадка или гипертермия, тахикардия, тахипноэ, гипотензия, олигурия, лейкопения) должны быть распознаны как первые признаки возможной полиорганной недостаточности. В дополнение к антимикробной терапии необходима терапия по поддержанию жизненных функций организма и участие в лечении специалистов по интенсивной терапии. Любая обструкция мочевых путей должна быть дренирована.

Уретрит

Симптоматически уретрит характеризуется альгурией и гнойными выделениями.

Диагностика

Проводится окрашивание по Граму отделяемого из мочеиспускательного канала. Нахождение в образце более 5 лейкоцитов в поле зрения в высококонтрастном поле (х 1000), а также гонококков (грамотрицательные диплококки) определяется как гнойный уретрит. Диагностически значимым является положительный тест на лейкоцитарную эстеразу или более 10 лейкоцитов приувеличении 1 х 400 в первой порции образца мочи.

Простатит

Лечение

• Острый бактериальный простатит может быть серьезной инфекцией и потребовать назначения высоких доз антибактериальных средств, таких как аминогликозиды и дериваты пенициллина или цефалоспорины III поколения вплоть до нормализации состояния пациента. В менее тяжелых случаях можно назначить фторхинолоны перорально на срок не менее 10 дней.

• При хронических бактериальных простатитах и воспалительном синдроме хронической тазовой боли в течение 2 недель после постановки диагноза перорально назначаются фторхинолоны или триметоприм. После переоценки данных терапии антибактериальное лечение продолжается только в том случае если было доказано наличие микробного агента в культуре или отмечается положительный клинический эффект от лечения. Общая длительность курса антибактериальной терапии может достигать 4-6 недель.

Комбинация антибиотиков и a-адреноблокаторов

Уродинамические исследования продемонстрировали повышение уретрального давления закрытия у больных хроническим простатитом. Сообщается о более эффективном лечении случаев синдрома хронической тазовой боли при одновременном назначении а-адреноблокаторов и антибиотиков. Такого мнения придерживаются многие урологи.

Хирургическое лечение

В целом, хирургическое лечение простатитов применимо лишь к пациентам, требующим дренирования простаты при ее абсцессе.

Эпидидимит, орхит

Большинство случаев эпидидимитов вызвано уропатогенами. Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и урогенитальные нарушения являются факторами риска данного вида инфекции (рис. 20.3 и 20.4).

and_r20.3.jpg
Рис. 20.3. Эхографическая картина орхита (неоднородность структуры яичка, утолщение белочной оболочки)

and_r20.4.jpg
Рис. 20.4. Эхографическая картина эпидидимита (неоднородность и утолщение головки придатка)

Лечение

Перед началом антибактериальной терапии необходимо провести микробиологические исследования мазка из мочеиспускательного канала или первой порции мочи Первой линией терапии должны быть фторхинолоны (например: офлоксацин, левофлоксацин), которые активны в отношении хламидий и хорошо проникают в ткани мочеполового тракта.

В случае доказанной в ходе исследования этиологической роли Chlamydia trachomatis печение можно продолжить назначением доксициклина 200 мг/сут на срок не менее 2 недель.

Макролиды могут быть альтернативными препаратами. В случае хламидийной инфекции необходимо одновременное лечение полового партнера.

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории