Раздел медицины:
Урология

Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей

3015 0
Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание в общепринятом смысле слова.

Это собирательный синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или приобретенными поражениями на различных уровнях нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функции произвольного мочеиспускания.

Все формы нейрогенных дисфункций объединяет факт разобщения мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспечивающими произвольный характер мочеиспускания у человека.

Ввиду того что денервация мочевого пузыря, на каком бы уровне она ни происходила, приводит к резко выраженным трофическим нарушениям, течение болезни часто осложняется интеретициальным циститом, приводящим к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря (микроцист). Это тяжелое осложнение усугубляет опасность для почек и в части случаев требует специальных хирургических вмешательств с целью увеличения емкости мочевого пузыря.

Среди нарушений функций тазовых органов ведущее место занимают расстройства функционирования нижних мочевых путей, выявляемые у 60-96% больных. Клинические проявления нарушения функций нижних мочевых путей тягостны для больных, препятствуют нормальной жизни и трудоспособности, лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек и развития почечной недостаточности.

Гидронефроз, хроническую почечную недостаточность и уросепсис (как правило, вторичные осложнения расстройств мочеиспускания при неврологических заболеваниях) относят к числу основных причин смерти больных.

Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии.

Нарушения функций тазовых органов при неврологических заболеваниях проявляются настолько часто, что, например, при наличии рассеянного склероза предложена «триада», достаточная для диагностики данного заболевания у 30-летних мужчин: недержание мочи, запор, импотенция.

В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе развиваются различные нарушения функций нижних мочевых путей.

Очаги поражения локализуются на различных уровнях центральной нервной системы, по мере прогрессирования заболевания их количество может увеличиваться, что, в свою очередь, может изменять характер уродинамических нарушений. Величина очагов поражения центральной нервной системы способна варьировать, в связи с чем урологические симптомы могут изменяться с появлением новых или уменьшением имеющихся, иногда до полного их исчезновения.

Ситуациями, при которых возникает клиническое подозрение на неврологическую причину дисфункции мочеиспускания (тогда показано дальнейшее обследование), могут быть следующие:

• внезапное развитие нарушения мочеиспускания, особенно в молодом возрасте;
• любое расстройство мочеиспускания, сопровождающееся болями в спине или шее, особенно при наличии анамнестических данных о поражении поясничной области или шеи;
• дисфункция мочеиспускания в сочетании с симптомами кишечной или сексуальной дисфункции;
• дисфункция при наличии патологических признаков, выявленных при моторном и сенсорном тестировании или специальном электрофизиологическом исследовании, которые соответствуют моторным и сенсорным расстройствам функций нижних мочевых путей;
• дисфункция мочеиспускания, при которой с помощью соответствующего исследования не удастся установить этиологический'фактор; особенно это относится к пациентам, ранее не страдавшим нарушением мочеиспускания.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеют уровень и распространенность поражения нервной системы. Так, травма, опухоли, воспалительно-дегенеративные заболевания, вызывающие поперечную диссоциацию спинного мозга в области пояснично-крестцовых сегментов (или выше), приведут к принципиально одинаковым, хотя и имеющим специфические оттенки, нарушениям мочеиспускания.

Своеобразная «многоэтажность» и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.

И все же подход к мочеиспусканию как к рефлекторной функции, объединяющей адаптацию и опорожнение, зависящие от нормального функционирования всех уровней иннервации мочевого пузыря (корковые центры, центры симпатической и парасимпатической иннервации на спинальном и экстрамедуллярпом уровнях), позволяет выделить основные варианты нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в зависимости от уровня поражения.

Условно выделяют три уровня локализации поражения нервной системы (рис. 5-16):

• церебрапьный (супраспинальный);
• надкрестцовый (супрасакральный);
• крестцовый (сакральный).

ur_r5-16.jpg
Рис. 5-16. Уровни локализации поражения нервной системы.

Для каждого из этих уровней характерны определенные механизмы развития расстройств мочеиспускания и симптоматика.

Н. Madersbacher разработал очень простую классификацию, которая в основном учитывает терапевтические последствия (рис. 5-17). Ее суть состоит в том, что есть существенные различия в отношении высокого и низкого давления детрузора в фазу накопления мочи, а также в отношении расслабления и отсутствия адекватного расслабления сфинктера уретры или наличия детрузорно-сфинктерной диссинергии в фазу опорожнения мочевого пузыря.

ur_r5-17.jpg
Рис. 5-17. Классификация дисфункций нижних мочевых путей по Н. Madersbacher (EAU, 2011).

Отсутствие адекватного расслабления сфинктера уретры или детрузорно-сфинктерная диссинергия приводят к возникновению высокого детрузорного давления в фазу опорожнения мочевого пузыря. Данная классификационная система наиболее удобна для использования в клинической практике при диагностике нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей. Классификация Madersbacher официально рекомендована Европейской ассоциацией урологов (EAU) для применения в клинической практике (степень рекомендаций В).

Церебральные поражения с локализацией поражения выше моста мозга (центр мочеиспускания, центр Баррингтона) вызывают снижение или полную утрату произвольного контроля над мочеиспусканием, снижение адаптационной способности детрузора. Координация детрузорно-сфинктерной активности при этом сохранена. Рефлекторная дуга (парасимпатический центр мочеиспускания на уровне S1-S3 — центр Баррингтона) не нарушена.

Типичное проявление нарушений мочеиспускания при локализации поражений выше центра мочеиспускания, расположенною в мосту головного мозга, — гиперактивность детрузора. Клиническими проявлениями при церебральных поражениях бывают учащенное мочеиспускание (более 8 раз/сут), ургентные позывы, ургентное недержание мочи, то есть нейрогенная детрузорная гиперактивность. По классификации ICS нейрогенная детрузорная гиперактивность — термин, заменивший ранее использовавшееся выражение «гиперрефлексия мочевого пузыря».

Надкрестцовые поражения возникают при локализации патологических очагов в шейном и грудном отделах спинного мозга. При этом происходит нарушение нервной связи между центром мочеиспускания моста мозга и сакральным центром мочеиспускания. При поражении надкрестцовой области больные могут испытывать недостаток супраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря, что сопровождается гиперактивностью детрузора, вплоть до ургенного недержания мочи, как и в случае церебральных нарушений.

В то же время спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности в виде поражения ретикуло-спинальных путей, идущих от моста мозга и участвующих в синергической интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Это патологическое состояние долгое время обозначали общим термином «незаторможенный мочевой пузырь». Помимо непроизвольных сокращений детрузора, одновременно отмечают сокращение поперечнополосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением внутрипузырного давления — детрузорно-финктерная диссинергия.

По данным М.В. Chancellor (1990), существует три типа детрузорно-сфинктерной диссинергии:

• I тип — по мере наполнения возрастают давление детрузора и активность сфинктера; на пике сокращения детрузора сфинктер внезапно расслабляется, происходит мочеиспускание;
• II тип характеризуется спорадическими сокращениями сфинктера уретры во время сокращения детрузора;
• III тип проявляется обструкцией уретры во время полного сокращения детрузора.

Для детрузорно-сфинкгерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, что повышает возможность развития воспалительных осложнений со стороны мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также уролитиаза.

Клинические проявления надкрестцового поражения спинного мозга складываются из ирритативных (учащенное, ургентное мочеиспускание, порой до ургентного недержания мочи, в сочетании со странгурией) и обструктивных (прерывание струи мочи, нередко до полной задержки мочеиспускания, что может сопровождаться болью в нижних отделах живота и промежности) симптомов. Ко всему прочему, при данном уровне поражения возможны неполное расслабление поперечнополосатого сфинктера и его паралич, что проявляется тяжелой формой недержания мочи (сфинктерное недержание).

Крестцовые поражения характерны для локализации патологического процесса в крестцовом отделе спинного мозга — месте расположения моторных ядер детрузора, моторных ядер срамного нерва, крестцовых афферентных и эфферентных волокон. Они вызывают снижение сократительной способности детрузора, потерю его рефлекторного сокращения и снижение сократительной способности сфинктера уретры, что приводит к гипорефлексии детрузора, а также снижению его сократительной способности.

Функциональные обструктивные симптомы нижних мочевых путей:

• затрудненное мочеиспускание;
• отсроченное начало затрудненного мочеиспускания;
• вялая прерывистая струя мочи;
• необходимость применять прием Креда;
• оптущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• отсутствие позывов к мочеиспусканию, что приводит к хронической задержке мочи.

При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем у больных развивается недержание мочи вследствие переполнения пузыря. Другой вариант нарушения мочеиспускания при крестцовых повреждениях — снижение сократительной способности детрузора, что вызывает нарушение опорожнения и проявляется затрудненным мочеиспусканием вялой струей с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.

Все вышеперечисленные симптомы со стороны нижних мочевых путей могут приводить к различным нарушениям со стороны верхних мочевых путей — пузырно-мочеточниковым рефлюксам, расширениям мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности.

Иногда тяжелая дисфункция мочевого пузыря возникает из-за недостаточно развитого в детстве умения контролировать мочеиспускание, возрастных дегенеративных изменений в тканях и нервных окончаниях, воспаления, тревожных расстройств. Любая из этих причин способна нарушить согласованную работу сфинктера мочеиспускательного канала и детрузора, что со временем проявляется расстройствами мочеиспускания.

Наличие или отсутствие симптомов со стороны нижних мочевых путей — ненадежный симптом наличия дисфункции мочевого пузыря. Только 47% пациентов с повышенным количеством остаточной мочи чувствуют неполное опорожнение мочевого пузыря. У 83% больных с жалобами на неполное опорожнение мочевого пузыря объем остаточной мочи может быть больше 100 мл.

Диагностика

Обследование больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания должно включать следующее:

• Оценка жалоб: учащение мочеиспускания (более 8 раз/сут), снижение количества позывов на мочеиспускание, императивные позывы, трудности при мочеиспускании (задержка перед началом мочеиспускания, слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), эпизоды недержания мочи.

Рекомендации EAU по сбору анамнеза:

* тщательный сбор общих анамнестических данных обязателен, причем основное внимание следует уделить ранее имевшимся или сохраняющимся симптомам с оценкой функционального состояния мочевыводящих путей, толстой кишки, а также сексуальной функции и нервной системы. Кроме того, рекомендуют оценивать системные патологические состояния, способные нарушать функции любой из вышеупомянутых систем;
* особое внимание следует уделять выявлению возможных «индикаторных» симптомов, таких как боль, инфекция, гематурия, лихорадка и др., способных указывать на необходимость дальнейшей специфической диагностики;
* настоятельно рекомендуют получить максимально полные сведения по каждой из четырех вышеупомянутых функций.

Рекомендации EAU по физикальному обследованию пациента:

* при планировании диагностического поиска и этапности исследований следует учитывать индивидуальные особенности в каждом клиническом случае;
* рекомендуют максимально полно описывать неврологический статус. Следует оценить ощущения и рефлексы в урогенитальной зоне;
* нужно внимательно отнестись к оценке функционального состояния анального сфинктера и мышц тазового дна;
* также целесообразны общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ведение дневника мочеиспусканий, определение объема остаточной мочи и параметров урофлоуметрии, количества эпизодов недержания мочи, а также использование методов визуализации органов мочеполовой системы.

• Ведение пациентом дневника мочеиспусканий (не менее 3 дней).
• Анализы мочи (с включением бактериологического исследования) для исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей.
• Биохимический анализ крови для исключения хронической почечной недостаточности.
ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с обязательным определением количества остаточной мочи, УЗИ предстательной железы.

• Строго обязательны осмотр и пальпация передней брюшной стенки, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы и обследование по поводу пролапса органов малого таза.
• Оценка неврологического статуса больных (с выявлением спинальных рефлексов).
• Проведение урофлоуметрии с последующим определением остаточной мочи.
• Уродинамические исследования (видеоуродинамика).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, мониторинг больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей нужно осуществлять следующим образом:

• анализы мочи, как минимум, 1 раз в 6 мес;
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи каждые 6 мес;
• осмотр больного, биохимический анализ крови и бактериологическое исследование мочи ежегодно;
• видео-уродинамическое исследование больных без детрузорной гиперактивности и с нормальным комилаенсом детрузора каждые 2 года;
• видео-уродинамическое исследование больных с детрузорной гиперактивностью и/или низким компласнеом детрузора, как минимум, 1 раз в год. Уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебно-диагностическом процессе и могут играть ключевую роль при выборе терапии.

Рекомендации EAU по исследованию уродинамики и уроненрофизиологии:

• Исследование уродинамики необходимо для того, чтобы документально описать дисфункцию нижних мочевых путей (степень рекомендаций А).
• Настоятельно рекомендовано заполнение дневника мочеиспусканий (степень рекомендаций В).
• Неинвазивные исследования следует выполнять до инвазивных уродинамических обследований (степень рекомендаций А).
• На сегодняшний день видеоуродинамика служит «золотым стандартом» инвазивного уродинамического обследования больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей. При доступности данного метода последнее должно включать цистометрию наполнения с последующим исследованием потокового давления (степень рекомендаций А).

• Следует использовать физиологическую скорость наполнения мочевого пузыря и изотонический раствор натрия хлорида, имеющий температуру тела человека (степень рекомендаций А).

• К избирательным диагностическим методикам относятся специфические уронейрофизиологические исследования (степень рекомендаций С).

Сроки диагностики и лечения

Максимально ранние диагностика и лечение целесообразны как при врожденных, так и при приобретенных нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей, поскольку в некоторых случаях могут развиться необратимые патологические изменения, например у детей с миеломенингоцеле, а также у пациентов с травматическими повреждениями спинного мозга, даже при отсутствии типичной патологической неврологической симптоматики. Также следует помнить о том, что сама по себе неврогенная дисфункция мочевого пузыря может быть симптомом неврологической патологии.

Лечение

Лечение дисфункции мочевого пузыря остается сложной и во многом еще не решенной задачей. Болезнь затрагивает механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря. Назначение симптоматической терапии, основанной на результатах уродинамических исследований, на фоне патогенетической терапии неврологического заболевания имеет несомненные преимущества.

Чрезвычайно важный аспект — сохранение функций верхних мочевых путей. Стоит отметить, что именно почечная недостаточность становится основной причиной смертности больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания. В связи с этим, как указано в рекомендациях EAU, было сформулировано «золотое правило» лечения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей: «убедитесь в том, что давление детрузора находится в пределах безопасных значений как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря». Благодаря таком)' подходу клиницистам удалось уменьшить смертность от урологических причин у данной категории пациентов.

Согласно рекомендациям EAU (2011), лечение нарушений мочеиспускания у неврологических больных в первую очередь направлено на предотвращение осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Приоритетные задачи при лечении пациентов с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей следующие:

• защита верхних мочевых путей;
• устранение недержания мочи;
• восстановление (хотя бы частичное) функций нижних мочевых путей;
• улучшение качества жизни больных. Консервативное лечение включает такие мероприятия;
• медикаментозный метод;
• катетеризацию и самокатетеризацию мочевого пузыря;
• использование внешних устройств сбора мочи;
• упражнения для мышц талового дна с формированием биологической обратной связи;

• электростимуляцию тазового дна:

* в меньшей степени — приемы вспомогательного опорожнения мочевого пузыря (прием Креде и маневр Вальсальвы).

Рекомендации EAU по неинвазивному консервативному лечению подчеркивают следующие факты:

• Приоритетная цель лечения — защита верхних мочевых путей.
• Основной метод лечения больных с детрузорной гиперактивностью — антихолинергическая терапия (уровень доказательности 1, степень рекомендаций А).
• Мероприятия, направленные на реабилитацию состояния нижних мочевых путей, могут быть эффективны в отдельно взятых случаях.
• Катетер с презервативом или прокладки можно использовать у больных с недержанием мочи для их социальной адаптации.
• Любой метод ассистируемого опорожнения мочевого пузыря (надавливание на область мочевого пузыря, увеличение внутрибрюшного давления) следует использовать с особой осторожностью (степень рекомендаций А).

Рекомендации EAU по катетеризации:

• Периодическая катетеризация — стандартный метод лечения больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря (уровень доказательности 2, степень рекомендаций А).
• Следует подробно проинформировать больных о технике и опасностях периодической катетеризации.

Методом выбора служит асептическая периодическая катетеризация (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В):

• Рекомендовано использование катетеров диаметром 12-14 Fr (степень рекомендаций В).
• Рекомендуемая частота периодической катетеризации составляет 4-6 раз в день (степень рекомендаций В).
• Объем мочевого пузыря должен составлять менее 400 мл (степень рекомендаций В).
• Постоянное дренирование мочевого пузыря трансуретральным катетером или надлобковым дренажем нужно осуществлять исключительно по показаниям и под тщательным контролем; также следует чаше менять катетер. Предпочтительно использование силиконовых катетеров; их нужно заменять каждые 2-4 нед, в то время как латексные катетеры — каждые 12 нед (степень рекомендаций А).

Основным методом лечения нейрогенных дисфункций мочеиспускания служит медикаментозный.

В последнее время отмечают положительный эффект при использовании низкоинтенсивного лазерного облучения (гелий-неоновый лазер). Радиочастотная стимуляция мочевого пузыря при помощи наружного генератора, передающего высокочастотные импульсы на приемное устройство, вшиваемое под апоневроз прямых мышц живота, и на платиновые электроды, пришиваемые к пузырю, дает определенный, хотя и временный, эффект при синдроме задержки мочи, однако широкого распространения метод не получил из-за отсутствия аппаратуры.

Более распространена уретральная и ректальная стимуляция шейки мочевого пузыря при синдроме недержания мочи. Нужно иметь в виду, что рассчитывать на успех от электростмуляции можно только в тех случаях, когда нет полной гибели иннервационных систем, особенно их интрамуральных элементов.

Предложены и применяются следующие операции, имеющие выраженную противосиндромную (симптоматическую) направленность:

• При синдроме задержки мочи — резекция или рассечение шейки мочевого пузыря на вскрытом пузыре или резектоскопом трансуретрально, эндоуретрапьное рассечение наружного сфинктера и внепузырное рассечение шейки мочевого пузыря до слизистой оболочки.

• При синдроме недержания мочи и незаторможенном мочевом пузыре — хирургическое сближение седалищно-пещеристых мышц, сакральная и пудендальная невротомия, разрушающие спиртовые блокады этих нервов, периуретральные инъекции тефлона, имплантация искусственных сфинктеров; при незаторможенном мочевом пузыре — цистолизис, длительное растяжение и охлаждение мочевого пузыря эндовезикально, блокада крестцовых и половых нервов лидокаином и т.д.

• При рефлекторном мочевом пузыре — паллиативно-отливное дренирование мочевого пузыря по Монро.

В качестве крайней меры при далеко зашедшей почечной недостаточности применяют постоянное отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому (при сморщенном мочевом пузыре). При неизлечимом недержании мочи используют отведение мочи в изолированный по Бриккеру сегмент тонкой кишки. Помимо этого, применяют илеовезикопексию (реиннервацию мочевого пузыря отрезком тонкой кишки), а также укрепление шейки мочевого пузыря по методу В.М. Державина и рассечение (резекцию) шейки в комплексе с реиннервацией, ремускуляризацией мочевого пузыря, илеоцистопластикой и др.

Рекомендации EAU по минимально инвазивному лечению:

• Инъекции ботулинического пейротокеина типа А (БТ-А) в детрузор служат наиболее эффективным минимально инвазивным методом лечения для уменьшения выраженности нейрогенной детрузорной гиперактивности (уровень доказательности 1, степень рекомендаций А).
• Сфинктеротомия — стандартный метод лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии (уровень доказательности 2, степень рекомендаций А). Инцизия шейки мочевого пузыря — эффективный метод лечения при фиброзе шейки мочевого пузыря (уровень доказательности 3, степень рекомендаций В).

Рекомендации EAU по оперативному лечению:

• Детрузор.

Гиперактивность:

* Миэктомия детрузора — приемлемый вариант лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) при неэффективности консервативного лечения. Она характеризуется умеренной инвазивностью и минимальной частотой побочных эффектов в послеоперационном периоде (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).
* Сакральная радикотомия в сочетании с стимуляцией переднего крестцового корешка [sacral anterior root stimulation (SARS)] при полных повреждениях и сакральная нейромодуляция при неполных повреждениях — эффективные методы лечения в отношении некоторых категорий больных (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).
* Аугментация мочевого пузыря — приемлемый вариант лечения для уменьшения давления детрузора при неэффективности других, менее инвазивных процедур. При большой толщине или фибротических изменениях стенки мочевого пузыря может потребоваться замещение мочевого пузыря (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).

Гипоактивность:

* SARS в сочетании с радикотомией и сакральная нейромодуляция эффективны в отношении некоторых категорий пациентов (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).
* Восстановление функционального состояния мочевого пузыря путем его укрепления поперечнополосатыми мышцами па сегодняшний день все еще остается экспериментальной хирургической тактикой (уровень доказательности 4).

• Уретра.

Гиперактивность (детрузорно-сфинктерная днесинергия): минимально инвазивные манипуляции. Гипоактивность:

* Установка уретрального слинга — основной метод лечения (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).
* Весьма эффективна установка искусственного сфинктера мочевого пузыря (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).
* Укрепление путем перемещения тонкой мышцы (т. gracilis) на сегодняшний день еще остается экспериментальной хирургической тактикой (уровень доказательности 4).

Однако ни медикаментозное лечение и стимуляция, ни симптоматические операции не дают удовлетворительных стойких результатов. По этой причине, в течение последних 20 лет специалисты предпринимают настойчивые попытки разработки методов лечения, основанных на патогенетических принципах восстановления иннервации мочевого пузыря. Разнообразие форм нейрогенных дисфункций не позволяет успешно решать все вопросы патогенетической терапии с помощью одного метода. Весь комплекс патогенетической терапии необходимо применять как можно раньше, до того как разовьются вторичные осложнения в других органах и системах, а также дегенерация местных нервно-мышечных структур.

Рекомендации EAU по динамическому наблюдению:

• Диагностика инфекций мочевыводящих путей (при помощи диагностической скрининг-системы dipstick).
• Общий анализ мочи не реже 1 раза в 2 мес.
• 1 раз в полгода — ультразвуковая оценка состояния верхних мочевых путей, определение формы мочевого пузыря и объема остаточной мочи.
• Ежегодно — физикальное обследование, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

• Детальный специализированный диагностический поиск каждые 1-2 года и чаще при напичии соответствующих факторов риска. Характер и объем диагностических мероприятий могут варьировать (в зависимости от особенностей конкретного клинического случая), однако обязательно следует проводить видеоуродинамическое исследование в условиях специализированного нейроурологического центра.
• Кратность всех вышеуказанных мероприятий диагностического поиска должна быть увеличена, если того требуют неврологические заболевания или состояние больного с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей.

Ботулинический нейротоксин типа А в лечении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей

Особого внимания заслуживает методика использования в лечении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей БТ-А.

Механизм действия БТ-Л заключается в блокаде высвобождения ацетилхолина при связывании легкой цепи токсина с белками-переносчиками (SNAP 25, синаптобревин, синтаксин и др.), осуществляющими транспорт везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране. Фармакологическим эффектом этого процесса становятся хемоденервация и расслабление мышцы. Кроме этого, есть данные о том, что БТ-А снижает афферентную им пульсацию от мышечных веретен, тем самым непосредственно подавляя нервную активность, приводящую к спастичности. Клинически такой механизм действия препарата приводит к локальному расслаблению мышечных волокон в зоне введения.

В настоящее время БТ-А открыл новые возможности лечения неврологических больных с нарушением акта мочеиспускания. Это касается больных с нарушением как функции опорожнения, так и функции накопления мочевого пузыря.

При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря в виде детрузорно-сфинктерной диссинергии или отсутствия сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры (или без него) БТ-А вводят в этот сфинктер. Обычно 100 ЕД БТ-А вводят трансперинеально при помощи электромиографических игл, которые позволяют определить точное положение кончика иглы в области сфинктера по характерному звуку динамика электромиографа. Также препарат вводят во время уретроскопии с применением специальных игл.

После введения БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры происходит снижение внутриуретрального сопротивления, что улучшает параметры уродинамики нижних мочевыводящих путей с точки зрения опорожнения мочевого пузыря. Как правило, терапевтический эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев, после чего необходимо повторить процедуру. Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, описанная терапевтическая тактика характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой побочных эффектов.

Опыт введения БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры привел к заключению, что с точки зрения достижения оптимального положительного эффекта лечения и удобства введения мужчинам целесообразно вводить БТ-А трансуретрально, а женщинам — трансперинеально (парауретрально). Длительность положительного эффекта при введении 100 ЕД БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры в среднем составляет 6 мес. К сожалению, в настоящее время урологи нс располагают критериями, позволяющими прогнозировать положительный эффект при введении БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры.

Иногда при повторных инъекциях не удается воспроизвести полученный при предыдущих введениях положительный результат лечения, несмотря на соблюдение стандартных приемов манипуляции и использование той же дозы препарата. Возможно, это связано с техническими особенностями процедуры введения БТ-А. Также не исключено, что для достижения значимых результатов лечения, в том числе и с точки зрения длительности, необходимо использовать более высокие дозы БТ-А, и это открывает новые возможности для научных исследований,

Оценивая возможность применения внутридетрузорных инъекций БТ-А при нарушении функции накопления мочи в мочевом пузыре у неврологических больных, необходимо отметить, что данный метод прошел ряд клинических исследований, по еще официально не рекомендован для лечения больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, рефрактерной к лечению холинолитиками.

Тем не менее в рамках рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований была подтверждена эффективность БТ-А в лечении пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Опыт применения инъекций БТ-А позволил придти к заключению, что внутридетрузорные инъекции 200-300 ЕД БТ-А — высокоэффективный метод лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности, приводящий к значительному улучшению качества жизни больных.

При этом инъекции БТ-А в детрузор не приводят к восстановлению утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря, они служат методом симптоматического лечения ургентного и учащенного мочеиспускания. Единственный клинически значимый побочный эффект внутридетрузорного введения БТ-А — снижение сократительной активности детрузора в виде появления остаточной мочи или острой задержки мочеиспускания.

Данное осложнение носит временный характер. Также установлено, что эффективность лечения сохраняется и при повторных инъекциях. Согласно результатам гистологических исследований, инъекционное введение ботулотоксина не вызывает каких-либо ультра структурных изменений в детрузоре.

Таким образом, введение БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры обеспечивает улучшение функции опорожнения мочевого пузыря и может быть использовано в лечении неврологических больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и нарушением сократительной способности детрузора. Инъекции БТ-А в детрузор в настоящее время служат наиболее эффективным минимально инвазивным методом лечения, снижающим выраженность нейрогенной детрузорной гиперактивности.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории