Раздел медицины:

Анатомия и патанатомия

Анатомия простатической и мембранозной уретры

28 Декабря в 18:03 762 0
Оба сегмента уретры имеют важное значение в обеспечении процессов удержания мочи, и в этой связи их детальное знание необходимо для успешного выполнения радикальной простатэктомии. В центре предстательной железы лежит изогнутой формы уретра или простатическая часть задней уретры. Простатическая уретра — узкая часть мужской уретры. Длина ее у взрослого мужчины составляет приблизительно 3-3,5 см. Условно простатическая уретра делится на проксимальный (препростатический) и дистальный (простатический) сегменты, примерно равной длины, составляющей около 1,5 см. Точкой их разделения считается изгиб под углом 35 градусов, который находится в участке впадения семявыбрасывающих протоков.

Простатическая уретра покрыта переходным эпителием, кнаружи от которого лежат два слоя гладкой мускулатуры, выходящей из мочепузырной стенки. Циркулярная гладкая мышца перед внутренним отверстием утолщается, формируя «стихийный» нежный внутренний уретральный (препростатический) сфинктер. Наружный продольный гладкомышечный слой соединяется у основания предстательной железы с фиброзно-мышечной стромой капсулы. Оба мышечных образования составляют анатомический барьер, отделяющий просвет уретры от слоя парауретральных желез.

Препростатический сфинктер охватывает заднюю часть проксимальной уретры, начинаясь у шейки мочевого пузыря, однако его волокна не формируют полные кольца. Этот сфинктер выполняет две функции:

  • вследствие высокого тонуса поддерживает закрытие проксимального уретрального сегмента, что упреждает недержание мочи;
  • в процессе эякуляции предотвращает ретроградный заброс семенной жидкости в мочевой пузырь.

Нужно учесть, что столь «ответственная» функциональная нагрузка сфинктера осуществляется при сконцентрированных в этом участке множестве протоков ацинусов.

На поперечном разрезе предстательной железы просвет уретры имеет характерную форму полумесяца с выпуклой стороной кпереди. Столь уникальная конфигурация образована возвышением слизистой и носит название уретрального гребня. Последний формирует узкое срединнопродольное возвышение по средней линии задней стенки и проходит по всей длине простатической уретры. На каждой стороне возвышения находится борозда — предстательная пазуха, в которую открываются ацинарные протоки. После изгиба уретральный гребень расширяется, сглаживается и постепенно теряется в проксимальной уретре.

Два отверстия семявыносящих протоков расположены с обеих сторон предстательной маточки, находящейся в средней доле. Маточка длиной приблизительно 6 мм представляет собой остаток парамезонефрального протока, который при отсутствии андрогенов развивался бы, превращаясь в женскую половую систему.

Гладкие мышцы дистальной простатической уретры состоят из двух слоев — циркулярного и продольного, которые направляясь дистально, проникают в предстательную железу.

У верхушки простаты мембранозная уретра окружена сфинктером из волокон поперечно-полосатой мышцы (рабдосфинктер). Подобно проксимальному уретральному сфинктеру, это образование не полностью охватывает простатическую уретру, оставляя свободной ее заднелатеральную поверхность.

Дистально от верхушки простаты мембранозная уретра прикреплена к лобковым костям поддерживающей связкой полового члена. При входе в мочеполовую диафрагму она имеет небольшую выпуклость кпереди.

Зональное строение простаты

Предстательная железа состоит из железистой (50-70%) и фиброзно-мышечной тканей (30-50%). Последняя нередко обозначается как стромальный компонент, который окружает железистые дольки. Число долек составляет от 30 до 50, они частично группируются и 15—30-ю выводными протоками открываются в боковые бороздки семенного бугорка (Colliculus seminalis) простатической уретры.

Еще до середины XX в. простата считалась анатомически однородным органом, ткани которого представлены железистым и соединительнотканным компонентами. В соответствии с новейшими представлениями предстательная железа у здорового мужчины имеет неоднородное, зональное, строение (рис.4).

prosta4.jpg

Рис. 4. Зональное строение нормальной предстательной железы (по J. Е. McNeal et al., 1988)

J.E.McNeal et al. (1988) применительно к локализации рака предстательной железы выделили три анатомические зоны: 1) периферическую, 2) центральную и 3) переходную. Некоторые специалисты дополняют это деление еще и передней фибромускулярной стромой, а также перипростатическим сегментом, имеющим цилиндрическую форму и локализованным между шейкой мочевого пузыря и семенным бугорком. Последние анатомические образования не влияют на развитие и течение рака предстатечьной железы, поскольку они не содержат железистых эпителиальных клеток.

Основными участками зонального строения являются:

1. Периферическая зона, составляющая 70-75% всей массы предстательной железы и формирующая боковые и заднюю часть органа. Она включает также верхушку простаты и расширяется краниально, образуя воронкообразную структуру, соединяющуюся с дистальной частью центральной зоны. Протоки периферической зоны впадают в дистальную часть простатической уретры.

2. Центральная зона имеет коническую форму, начинается на верхушке семенного бугорка и распространяется до шейки мочевого пузыря. Содержит отчетливо разветвленные железки, составляющие около 25% железистой части простаты. На периферическую и центральнаую зоны приходится приблизительно 95% всего объема железы. Конусообразная центральная зона окружает семявыносящие протоки, здесь же рядом расположены семенные пузырьки и ампула семявыносящего протока. Соединяясь, они образуют семявыбрасывающие протоки. A. Villers et al. (1989) выявили четыре отдельных протока: — два — от семенных пузырьков и два — от семявыбрасывающих протоков, которые проходя через центральную зону на протяжении более 3 мм перед слиянием, формируют два семявыбрасывающих протока, в центральной зоне железы открывающиеся в уретру. Периферическая и центральная зоны представляют собой непрерывные структуры сзади и соединяются фиброзно-мышечной стромой.

3. Переходная зона локализована в простате латеральнее семенного бугорка, составляет всего до 10% железистой части, вместе с периуретральными ходами (менее чем 1 % железистой части) представляет ирепростатичсский регион. Складывается из двух независимых долей, ее протоки открываются в заднсбоковой отдел уретральной стенки, а именно: в точку уретрального угла и нижней границы ирепростатического сфинктера. Стромальная граница между гиперплазией переходной и периферической зонами называется «хирургической капсулой»


4. Свободная от железистого компонента передняя фиброзно-мышечная строма простирается от шейки мочевого пузыря до верхушки простаты.

Гистологически строение предстательной железы включает секреторный железистый эпителий, базальные клетки, соединительнотканный (стромальный) компонент и гладкую мускулатуру (рис. 5,6).

prosta5.jpg

Рис 5. Схематическое соотношение эпителиального и стромального компонентов в нормальной предстательной железе

Секреторный эпителий состоит из высокоцилиндрических клеток с сотовой цитоплазмой и маленькими митохондриями. Апикальная часть изобилует секреторными гранулами. Иммуногистохимически обнаруживается выделение секреторными клетками простатспецифической кислой фосфатазы и простатспецифического антигена (ПСА). Кроме того, обнаружено продуцирование цитокератинов — 7, 8, 18 и 19, а1-антихимитриисина и антигенов групп крови АВО, а также хромогранина А (рис. 7).

Андрогенные рецепторы выделяются секреторным железистым эпителием, что говорит об андрогензависимости последнего. Эстрогенные и прогестероновые рецепторы в самом эпителии не обнаружены.

prosta6.jpg

Рис. 6. Гистологическое строение нормальной предстательной железы

Другим важнейшим видом клеток являются базальные, которые частично прикрыты и размещаются, тесно связываясь друг с другом. Отличие функции базальных клеток состоит в том, что в них имеются позитивные эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Кроме того, базальные клетки выделяют рецепторы факторов роста (eg EGF-R), онкогенов (erbB-2, erbD-3, c-met, bcl-2) и опухолевых супрессорных генов (nm 23-Н1). Базальный клеточный состав в предстательной железе андрогеннезависимый.

prosta7.jpg

Рис. 7. Клеточная композиция эпителия простаты. Одновременное изображение ПСА (секреторные люминальные клетки — желтые), высокомолекулярный цитокератин (базальные клетки — черные) и хромогранин А (эндокринные клетки — красные)

Внутри пролиферирующего клеточного поля находится постоянно самообновляющаяся популяция стволовых клеток, из которой через промежуточные формы образуются базальные и секреторные клетки с эндокринно-паракринными свойствами. Этот процесс регулируется циркулирующими стероидными гормонами. Эстрогены вызывают базально-клеточную гиперплазию и блокируют пути дифференцирования секреторно-люминальных клеток. Андрогены, наоборот, поддерживают дифференцирование.

prosta8.jpg

Рис. 8. Классическая сверхэкспрессия эстрогенных рецепторов

Строма предстательной железы состоит из гладкой мускулатуры и соединительной ткани с коллагеновыми, ретикулярными и эластическими волокнами. Железистные ацинусы окружены тонким слоем соединительной ткани с незначительными эластическими волокнами и разделяются перегородками из тонких гладких мышечных волокон. Вокруг больших железистых участков и ходов расположены циркулярные гладкие участки мышечных волокон, организованных в продольном направлении. В ядрах клеток фибромускулярной стромы обнаружены эстрогенные рецепторы (рис.8). При поиске андрогенных рецепторов отмечена слабая реакция (M.Sark et al., 1990).

Гистологическое строение зон

Все три зоны предстательной железы содержат систему протоков ацинусов, состоящих из цилиндрических секреторных клеток. Протоки проходят около уретры и заканчиваются вблизи капсулы в ацинусах, которые представляют собой мешкообразные структуры с волнообразной границей.

Каждая из зон железы отличается гистологическим и биологическим своеобразием. Железы периферической зоны имеют маленькую и сферическую форму, эпителий гладкий, строма представлена беспорядочными фрагментами. Протоки желез узкие и прямые, открываются в дистальную уретру по обе стороны уретрального гребня. Эпителиальные клетки содержат светлую цитоплазму и маленькие темные ядра, расположенные однородно относительно базальной мембраны.

Периферическая зона легко визуализируется на компьютерной томограмме вследствие относительно более высокого по сравнению с центральной и переходной зонами содержания воды. Это способствует отчетливому отображению зональной анатомии при магнитном резонансе, который весьма чувствителен к изменениям содержания воды в тканях.

Центральная зона состоит из больших желез с сосочковым эпителием, окруженным плотной стромой. Протоки желез широкие и имеют общий выход. Строма длинная и компактная, тесно связана с ацинусами. В сравнении с периферической зоной в ней большее количество гладких мышц. Эпителиальные клетки центральной зоны содержат зернистую, более темную цитоплазму и увеличенные ядра, расположенные на различных уровнях от базальной мембраны. Интересен тот факт, что эпителий центральной зоны подобен таковому в семенных пузырьках. Предполагается, что центральная зона образовалась из Вольфова протока.

Протоки желез переходной зоны проходят по оси, параллельной проксимальной уретре, открываясь выше отверстий семявыносящих протоков. Железы переходной зоны идентичны периферическим зональным железам, но они менее многочисленны и окружены более плотной и компактной стромой.

Важной особенностью зонального строения простаты является то, что некоторые из участков обнаруживают предрасположенность к развитию заболеваний, в частности, как доброкачественной гиперплазии простаты, так и рака предстательной железы. Известно, что по меньшей мере 70% различных форм рака простаты возникает в периферической, 20% — в переходной и 10% — в центральной зоне, хотя между ними отсутствует видимая анатомическая граница.

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
  • Хирургическая анатомия печени

    Печень — непарный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Левым краем она заходит частично и в левое поддиафрагмальное пространство. Масса печени взрослого человека — примерно 1 500 г. Эта величина может значительно варьировать при различных патологических процессах, как в...

    Анатомия - разное
  • Анатомия и физиология яичников

    Яичники выполняют генеративную функцию, т. е. являются местом образования яйцеклеток и половых гормонов, обладающих широким спектром биологического действия. Размеры составляют в среднем 3-4 см в длину, 2-2,5 см в ширину, 1-1,5 см в толщину. Консистенция яичника плотная, правый яичник обычно несколь...

    Анатомия - разное
  • Анатомия и физиология яичек

    Тестикулы (яички) здорового взрослого человека — парные, овоидной формы, с размерами 3,6-5,5 см в длину и 2,1-3,2 см в ширину. Масса каждого — около 20 г. В силу своего расположения в мошонке эти железы имеют температуру на 2-2,5 С ниже температуры брюшной полости, что способствует теплообме...

    Анатомия - разное
показать еще