Раздел медицины:
Аллергология и иммунология

Клинические методы выявления аллергена. Особенности терапии

1130 0

Выявление аллергена

В клинической практике гиперчувствительность к определенному аллергену обычно определяется с учетом анамнеза и выраженности реакций в кожных пробах. Для того чтобы избежать серьезных последствий внутрикожного введения, пациентам, которые могут быть чрезвычайно чувствительны к некоторым аллергенам, сначала проводится уколочная кожная проба с незначительным количеством антигена.

Образование на месте пробы волдыря, эритемы (покраснение, обусловленное расширением кровеносных сосудов) и отека (набухание, вызванное выходом сыворотки крови в ткань) расценивается как положительный ответ (см. рис. 14.7). Эта реакция является наиболее быстрой из всех реакций гиперчувствительности и достигает своего максимума в течение 10 — 15 мин, после чего угасает без какого-либо остаточного повреждения.

Выраженность местной кожной реакции, наблюдаемой в уколочных тестах или при внутри-кожных инъекциях, в которых используется набор предполагаемых аллергенов, примерно определяют степень чувствительности к определенному веществу. Кроме того, если данные анамнеза указывают на совпадение времени развития симптомов со временем контакта с антигеном, то кожная анафилактическая реакция может стать свидетельством того, что симптомы (например, чиханье и резь в глазах) связаны с определенными аллергенами, т.е. пыльцой конкретного растения или шерстью животного, вызвавших кожную реакцию.

В лабораторных условиях для количественного выявления сенсибилизации используют пробирочные тесты, однако их результаты не коррелируют с клиническими симптомами в 100 % случаев.

Одно из исследований, радиоаллергосорбентный тест (PACT), основан на использовании ковалентной связи аллергена с нерастворимой основой, такой как бумажный диск или гранула. Основа, покрытая антигеном, погружается в образец сыворотки пациента, что позволяет прикрепиться к ней любым антителам, специфичным к аллергену. После этого диск промывают и инкубируют с раствором антител к IgE, меченных радиоактивным изотопом. Уровень связанной радиоактивности определяется количеством специфических антител IgE в пробе сыворотки. Гораздо чаще для количественного определения аллергенспецифического сывороточного IgE используют ферментный иммуносорбентный анализ (ELISA), отличающийся от PACT тем, что для выявления аллергенспецифичного IgE используют не антитела, меченные радиоактивным изотопом, а антитела, связанные с ферментом.

Особенности терапии

Изменение окружающей среды

В некоторых случаях самым простым способом повлиять на аллергию является устранение контакта с известными аллергенами — совет, которому редко следуют. В случаях, когда аллергеном является пыльца, пациент может уехать в районы, где в сезон активного распространения пыльцы растениями она отсутствует. Воздушные фильтры и респираторы также могут играть определенную роль, но в целом людям, страдающим аллергией, обычно трудно избежать контакта с аллергеном.

Фармакологические средства

Современная фармакологическая индустрия создает лекарства, более или менее эффективные на различных стадиях развития аллергических реакций. Многие из них являются бронходилататора-ми, используемыми для лечения пациентов с обструктивными заболеваниями легких, такими как астма. Бронходилататоры являются препаратами, облегчающими доступ воздуха в легкие. Они позволяют пациентам дышать более свободно и помогают преодолеть острый бронхоспазм. Эти препараты также используются как дополнительные средства для профилактики при симптоматическом лечении других обструктивных заболеваний легких, таких как бронхит и эмфизема. В табл. 14.1 представлен список основных фармакологических препаратов, используемых для лечения аллергии и обструктивных заболеваний легких.

Иммунологические средства

В течение многих лет клинические иммунологи использовали одну из форм иммунотерапии, называемую гипосенсибилизацией, при которой пациентам на протяжении продолжительного периода вводили увеличивающиеся дозы антигена, к которому он был сенсибилизирован. Угасание симптомов аллергии, отмечаемое у некоторых пациентов, приписывалось нескольким факторам. Наиболее популярное объяснение основывалось на том, что некоторые группы исследователей после инъекций наблюдали увеличение синтеза антител IgG, специфичных к аллергену. Такие антитела, присутствующие в крови, связывали и удаляли аллергены до того, как они получали возможность встретиться и прореагировать с IgE на поверхности тучных клеток. Такие IgG стали называть блокирующими антителами. Отмечается некоторая корреляция между титрами антител IgG и клиническим улучшением.

Среди эффектов, наблюдаемых при гипосенсибилизации, отмечается первоначальное увеличение уровней антител IgE, за которым следует их длительное снижение при продолжении лечения. Это снижение связано с уменьшением выраженности симптомов аллергии и объясняется как приобретением толерантности, так и переключением с Тн2- на Тн1-клеточный ответ. После повторных введений субклинических доз антигена наблюдалось также прогрессивное снижение чувствительности тучных клеток и базофилов к антигену.

Вероятно, выраженный эффект этого вида иммунотерапии можно объяснить и многими другими причинами. Какой бы ни была причина, эта форма терапии обычно дает больший эффект при прямом поступлении аллергенов в циркуляторное русло, как, например, при поступлении пчелиного яда во время укуса пчелы. Такая терапия не дает выраженного эффекта в тех случаях, когда аллергены, например пыльца, проникают в организм через слизистые оболочки, где IgG, похоже, неэффективны.

В настоящее время изучаются перспективные методы иммунотерапии для лечения гиперчувствительности, опосредуемой IgE. Многообещающим методом лечения больных астмой и аллергическим ринитом представляется использование «гуманизированных» моноклональных анти-lgЕ-антител, сконструированных так, что они не связывают перекрестно IgE, прикрепленные к тучным клеткам и базофилам. Также изучается возможность использования плазмидных ДНК, кодирующих специфический антиген (применяемый в процессе гипосенсибилизации), цитокинов, таких как IL-12 и IL-10 (используемых для переключения с Тн2- на Тн1-клеточный ответ), антицитокинов, таких как антител к IL-4 (используемых для подавления продукции IL-4), и антагонистов цитокиновых рецепторов.

Другие иммунологические вмешательства были опробованы в экспериментах на животных. Например, было показано, что введение химически измененного аллергена (такого как пыльца амброзии, денатурированная мочевиной или соединенная с полиэтиленгликолем) подавляет первичный или уже имеющийся IgE-ответ. Механизм действия может включать индукцию супрессорных Т-клеток, обладающих как антигенной, так и изотипической специфичностью.

Модифицированные аллергены не соединяются с уже существующими антителами IgE и, таким образом, не запускают анафилактических реакций. Использование модифицированных аллергенов считается перспективным подходом к лечению аллергии. Другие эксперименты связаны с перенаправлениляли аллергены до того, как они получали возможность встретиться и прореагировать с IgE на поверхности тучных клеток. Такие IgG стали называть блокирующими антителами. Отмечается некоторая корреляция между титрами антител IgG и клиническим улучшением.

Среди эффектов, наблюдаемых при гипосенсибилизации, отмечается первоначальное увеличение уровней антител IgE, за которым следует их длительное снижение при продолжении лечения. Это снижение связано с уменьшением выраженности симптомов аллергии и объясняется как приобретением толерантности, так и переключением с Тн2- на Тн1-клеточный ответ. После повторных введений субклинических доз антигена наблюдалось также прогрессивное снижение чувствительности тучных клеток и базофилов к антигену.

Вероятно, выраженный эффект этого вида иммунотерапии можно объяснить и многими другими причинами. Какой бы ни была причина, эта форма терапии обычно дает больший эффект при прямом поступлении аллергенов в циркуляторное русло, как, например, при поступлении пчелиного яда во время укуса пчелы. Такая терапия не дает выраженного эффекта в тех случаях, когда аллергены, например пыльца, проникают в организм через слизистые оболочки, где IgG, похоже, неэффективны.

В настоящее время изучаются перспективные методы иммунотерапии для лечения гиперчувствительности, опосредуемой IgE. Многообещающим методом лечения больных астмой и аллергическим ринитом представляется использование «гуманизированных» моноклональных анти-lgЕ-антител, сконструированных так, что они не связывают перекрестно IgE, прикрепленные к тучным клеткам и базофилам. Также изучается возможность использования плазмидных ДНК, кодирующих специфический антиген (применяемый в процессе гипосенсибилизации), цитокинов, таких как IL-12 и IL-10 (используемых для переключения с Тн2- на Тн1-клеточный ответ), антицитокинов, таких как антител к IL-4 (используемых для подавления продукции IL-4), и антагонистов цитокиновых рецепторов.

Другие иммунологические вмешательства были опробованы в экспериментах на животных. Например, было показано, что введение химически измененного аллергена (такого как пыльца амброзии, денатурированная мочевиной или соединенная с полиэтиленгликолем) подавляет первичный или уже имеющийся IgE-ответ. Механизм действия может включать индукцию супрессорных Т-клеток, обладающих как антигенной, так и изотипической специфичностью. Модифицированные аллергены не соединяются с уже существующими антителами IgE и, таким образом, не запускают анафилактических реакций.

Таблица 14.1 Фармакологические препараты, используемые для лечения аллергии и обструктивных заболеваний легких

Фармакологическая категория Препарат Фармакологическое действие Клиническое использование
β-агонисты (бронходилататоры) Альбутерол Уменьшает сокращение гладкой мускулатуры бронхиол; увеличивает пространство для прохождения воздуха в легкие; действует быстро (неотложное лечение) Астма, бронхит и эмфизема; предотвращение бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями
Сальметерол Сходен с альбутеролом, но не может использоваться при неотложных состояниях То же
Адреналин Антагонист гистамина; расслабляет гладкую мускулатуру и уменьшает проницаемость сосудов Острые приступы бронхоспазма при эмфиземе, бронхите или анафилаксии
Метапротеренол

Адренергическии препарат преимущественно с β2-действием; основное действие — расширение бронхиол

В ряде случаев используется как адреналин; может использоваться для предотвращения бронхоспазмов, связанных с хроническими обструктивными заболеваниями легких
Изопротеренол

Адренергический препарат с преимущественно β2-действием

Астма, бронхит, эмфизема и умеренный бронхоспазм

Производные ксантина

(бронходилататоры)

Аминофиллин Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кровеносных сосудов легких Предотвращает тяжелые приступы бронхиальной астмы; используется при лечении апноэ и брадикардии у недоношенных детей
Теофиллин Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кровеносных сосудов легких; подавляет дегрануляцию тучных клеток То же
Стабилизаторы мембраны тучной клетки Кромогликат натрия

Уменьшает или предотвращает дегрануляцию тучных клеток; предотвращает поступление Са2+

Используется для лечения и предотвращения бронхоспазма при астме, аллергическом рините
Модификаторы лейкотриенов Зафирлукаст Связывается с рецепторами лейкотриенов, предотвращая отек слизистой оболочки носа и бронхов, сокращение гладкой мускулатуры и патологические воспалительные процессы При астме
Зилутон Подавляет формирование лейкотриенов, таким образом предотвращая сужение бронхов То же

Антигистаминные препараты

Многочисленны, включая фексофенадин (аллегра), лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек)

Преимущественно блокируют Нгрецепторы; подавляют сокращение гладких мышц (бронхов и кишечника), мелких кровеносных сосудов и выработку слизи

При аллергическом рините, атопическом дерматите, крапивнице, некоторых сыпях
Кортикостероиды Многочисленны, включая гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизолон, преднизон, будезонид, флунизолид и флутиказона пропионат Активные противовоспалительные препараты с иммунносупрессивным действием при использовании высоких доз; обладают широким диапазоном активности; как иммунномодуляторы действуют, в основном блокируя транскрипцию генов (например, ингибируя синтез циклооксигеназы 2-го типа) При астме, аллергическом рините, крапивнице, экземе

Использование модифицированных аллергенов считается перспективным подходом к лечению аллергии. Другие эксперименты связаны с перенаправлением Тн2-ответов в сторону Тн1. Этот подход основан на том факте, что Тн2-клетки играют ключевую роль в аллергических реакциях, определяя продукцию цитокинов, таких как IL-4, которые приводят к переключению В-клеток на продукцию антител класса IgE.

Защитная роль Ige

Защитные эффекты аллергических реакций можно наблюдать в тех случаях, когда сенсибилизирующий антиген является производным многочисленных червей-паразитов, таких как гельминты. Иммунный ответ на присутствие гельминтов способствует стимуляции IgE. В результате перекрестного связывания антигенов паразита IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток (и эозинофилов), высвобождаются гистамин и другие медиаторы, участвующие в анафилактической реакции. В результате увеличения проницаемости, вызванной высвобождением гистамина, к месту заражения паразитами поступают компоненты сыворотки крови, содержащие в том числе антитела IgG.

imyn125.jpg
Рис. 14.8. Повреждение гельминта эозинофилами, мигрировавшими в участок поражения и активированными после дегрануляции тучных клеток, опосредованной IgE и антигенами

Эти антитела прикрепляются к поверхности гельминта и привлекают эозинофилы, которые поступают в этот участок в результате хемотаксических эффектов ХФЭ-А. Затем эозинофилы прикрепляются к гельминтам, покрытым IgG, посредством своих мембранных рецепторов к Fc-фрагментам и высвобождают содержимое своих гранул (рис. 14.8 и 14.9). Как указывалось ранее, эозинофилы также экспрессируют низкоаффинные Fc-рецепторы к IgE, которые способствуют связыванию этих клеток с гельминтами, покрытыми IgE.

imyn126.jpg
Рис. 14.9. Электронная микроскопия (х6000) эозинофилов (Е), прикрепившихся к шистозоме (S), покрытой антителами. Клетки слева еще не начали дегрануляцию, но рядом с клеткой справа видна выделенная ею электронно-плотная субстанция (стрелки), которая находится между клеткой и паразитом (с любезного разрешения J.Caulfield, Harvard Medical School)

Основной составляющей содержимого гранул, высвобождаемых эозинофилами, является ГОБ, который покрывает поверхность гельминта и приводит, пока еще неизвестно, каким образом, к гибели паразита и его последующему выведению из организма. В антипаразитарном иммунном ответе все компоненты реакции I типа действуют сообща, обеспечивая защитное действие. Положительный эффект анафилактических реакций у многих животных дает основание полагать, что реакция с вовлечением IgE возникла у них как раз для борьбы с червями-паразитами.

Выводы

1. Аллергические реакции опосредуются антителами IgE, которые связываются с Fc-рецепторами, специфичными для IgE (FcεR), на поверхности тучных клеток и базофилов. Если эти рецепторы перекрестно связываются при контакте со специфичными антигенами, то происходит стимуляция клетки с высвобождением из ее гранул воспалительных медиаторов, а также синтезом других продуктов из компонентов мембран.

2. Продукция IgE зависит от Т-лимфоцитов. Аллергены стимулируют индукцию Тн2-клеток, которые высвобождают цитокины (IL-4, IL-13), определяющие переключение класса в В-лимфоцитах для производства IgE.

3. После перекрестного связывания IgE на тучных клетках возникает воспаление, вызванное высвобождаемыми этими клетками воспалительными медиаторами. Это воспаление можно условно разделить на две фазы, последняя из которых длится в течение нескольких дней.

4. Симптомы аллергических реакций полностью определяются воспалительными медиаторами, высвобождаемыми активированными тучными клетками. При этом очень быстро появляются симптомы, характерные для реакций и обусловленные увеличением проницаемости сосудов, сокращением гладких мышц и притоком эозинофилов.

5. Ранняя стадия аллергических реакций (немедленная фаза) определяется уже существующими или быстро синтезируемыми короткоживущими медиаторами, такими как гистамин и простагландины, которые вызывают быстрое увеличение проницаемости сосудов и сокращение гладкой мускулатуры.

6. Аллергические реакции поздней фазы связаны с синтезом и высвобождением активированными тучными клетками медиаторов, таких как лейкотриены, цитокины и хемокины. Они привлекают к месту воспаления другие лейкоциты, включая эозинофилы и Тн2-клетки. В этом случае отмечается менее выраженное сокращение гладкой мускулатуры, чем при немедленной реакции, стойкий отек и (в случае наличия у пациента астмы) гиперреактивность бронхов при действии неспецифических бронхосуживающих стимулов, таких как гистамин и метахолин.

7. Клинические проявления аллергии включают локализованные реакции, такие как аллергический ринит, атопический дерматит, пищевые аллергии и обструктивные заболевания легких (например, астма, бронхит и эмфизема).

8. Системные реакции могут приводить к угрожающей жизни анафилаксии.

9. Несмотря на опасность системных реакций, вызванных гиперчувствительностью I типа, опосредованных IgE, значение этого вида реакций, вероятно, определяется способностью IgE осуществлять защитные функции при паразитарных инвазиях.

10. Распространенными лекарственными препаратами, используемыми для лечения аллергических реакций, являются бронходилататоры (β-агонисты и производные ксантина), кортикостероиды, кромогликат натрия, антигистаминные препараты и модификаторы лейкотриенов.

Р.Койко, Д.Саншайн, Э.Бенджамини
Похожие статьи
  • Сенсибилизация к бытовым аллергенам

    Неинфекционно-аллергическая форма астмы связана с сенсибилизацией аллергенами животного и растительного происхождения, а также некоторыми простыми химическими веществами. Обычно эти аллергены попадают в организм ингаляционным путем и называются поэтому ингалянтами. Пищевые и паразитарные аллергены, ...

    Аллергены
  • Аэроаллергены. Номенклатура аллергенов

    Номенклатура аллергенов (WHO/IUIS) разработана (под редакцией J.N.Larsen, H.Lowenstein, 1994-99) Международным подкомитетом по Номенклатуре аллергенов. Имеются определенные требования к представлению каждой новой формы аллергена: необходимо описать источник происхождения сырья; предс...

    Аллергены
  • Аллергены. Общая классификация

    По принятой в настоящее время классификации аллергены делят на неинфекционные — пыльцовые, бытовые, пищевые, инсектные, лекарственные, промышленные; инфекционные — компоненты бактерий, грибов, вирусов.

    Аллергены
  • Бактериальные аллергены

    В последние годы в клинической аллергологии проблемы бактериальной аллергии практически вытеснены представлениями о ведущей роли атопии в генезе большинства аллергических заболеваний. В то же время совершенно очевидна связь инфекции и аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

    Аллергены
  • Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам

    Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам связана с составом растительности региона. Так, в Москве и Московской области причиной сенсибилизации является пыльца луговых трав; в Краснодарском крае — пыльца амброзии; в Ростовской области, несмотря на территориальную близость с Краснодарским краем, ведущим ...

    Аллергены
  • Аэроаллергены. Классификация аллергенов

    Аэроаллергены — факторы окружающей среды, обладающие свойством аллергенности, то есть способностью при взаимодействии с организмом индуцировать IgЕ-ответ. Аллергены (Ал) являются этиофакторами аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита, дерматозов)...

    Аллергены
  • Аэроаллергены. Лечебные формы аллергенов

    Первыми лечебными аллергенами были так называемые водно-солевые экстракты (ВСЭ), полученные из пыльцы растений. Эпоха применения ВСЭ для СИТ в отечественной и зарубежной практической аллергологии началась с момента введения специфической противоаллергической терапии в медицину.

    Аллергены
показать еще
 
Категории