Доктор Налин Гупта — детский нейрохирург, заведующим отделением педиатрической нейрохирургии Benioff Children's Hospital при Университете Калифорнии в Сан-Франциско, США
Рак мозга у детей составляет 15% от общего числа онкологических заболеваний.Головной мозг контролирует обучение, память, слух, зрение, обоняние, вкус, тактильную чувствительность, эмоции, работу мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов.
Поэтому заболевание проявляется чрезвычайно разнообразными симптомами.
Лечение опухолей мозга у детей значительно сложнее, чем большинства других детских онкозаболеваний.
Проблема в том, что хирургическое удаление новообразования зачастую невозможно из-за риска повреждения жизненно важных участков.
Новообразования в таламусе, стволе мозга, моторной коре удалять слишком рискованно. Прогноз при раке головного мозга у детей зависит не только от типа, степени или размера опухоли, но и от конкретной локализации.
Другая проблема заключается в том, что окружающий мозг гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению лекарств и мешает системной химиотерапии.
Сегодня гость нашей рубрики – детский нейрохирург Налином Гуптой (Nalin Gupta), заведующим отделением педиатрической нейрохирургии Benioff Children's Hospital при Университете Калифорнии в Сан-Франциско, США.
Доктор Гупта — опытный нейрохирург и ученый, один из лучших в стране экспертов по новообразованиям ЦНС, гидроцефалии, краниальным и спинальным порокам развития.
Область научных интересов доктора Гупты — роль воспаления в развитии рака мозга.
С 2000-х является ведущим научным сотрудником Центра по изучению опухолей мозга при Университете Калифорнии в Сан-Франциско. Организатор национальных клинических исследований эффективности фетальной хирургии в коррекции spina bifida у плода. Выпускник медицинского факультета Университета Торонто в Канаде. Проходил интернатуру по детской нейрохирургии на базе знаменитой Клиники для больных детей в Торонто (Hospital for Sick Children). Преподавал нейрохирургию в Университете Чикаго.
Чем отличается рак мозга у детей и взрослых
- Опухоли ЦНС в детском возрасте представляют серьезную угрозу. Как злокачественные, так и медленно растущие доброкачественные. Доктор Гупта, правда ли это?
- Да, они все представляют серьезную угрозу для незрелого мозга ребенка.Я хочу, чтобы родители понимали важный момент: внутри вашего ребенка развивается болезнь, способная повлиять на его личность, его поведение, умственные и физические способности, и, безусловно, на дальнейшую жизнь после окончания терапии. Впадать в отчаяние не стоит: сегодня многие виды рака на самом деле неплохо поддаются лечению. В наших руках высокоточные хирургические опции, которые обеспечивают очень высокую выживаемость с минимальными неврологическими дефицитами.
Да, результаты сильно зависят от типа и стадии заболевания, от пораженного участка головного мозга. Но, в целом, дети справляются с раком мозга лучше взрослых.
- Это вдохновляющий месседж. Расскажите, как налажено лечение в крупных общенациональных центрах наподобие Медицинского центра UCSF? Я говорю про большую команду рентгенологов, онкологов, педиатров, неврологов, нейрохирургов, которые колдуют над каждым случаем с помощью чудо-анализов, сканеров, приборов.
- Это очень похоже на действительность.Технологии и командная работа в нашем деле решают всё. Сложность лечения рака мозга у детей в том, что нервная система продолжает развиваться. Требуется высокоточная диагностика и выверенные действия. Если новообразование засело в области, которая не играет ключевой роли в той или иной функции, мы удаляем ее хирургическим путем. Если опухоль оказалась доброкачественной, тогда все — ребенок полностью исцелен. Но так бывает далеко не всегда.
Иногда новообразования возникают там, где работать скальпелем затруднительно или просто безответственно. Подобные операции с высокой вероятностью оборачиваются пожизненным тяжелым неврологическим дефицитом, а иногда смертью на операционном столе.
При раке бывает и третий вариант, когда мы удаляем опухоль и выписываем ребенка почти здоровым, но через определенное время случается рецидив заболевания. Для профилактики рецидивов приходится назначать облучение мозга, агрессивную химиотерапию, что негативно отражается на здоровье. Но и они не дают 100% гарантии.
Многие думают, что возраст пациента может играть роль в лечении только взрослых онкобольных. В действительности эта переменная учитывается и в детской онкологии.
Если в клинику поступает 3-летний малыш с раком мозга, потенциальное влияние нашей терапии на его развитие может оказаться разрушительным. Врачам придется это учитывать при выборе тактики. Но совершенно иное дело — 15-летний парень с таким же новообразованием в том же месте. Он перенесет терапию легче. В большинстве крупных медицинских центров США задействованы целые группы профессионалов — онкологов, рентгенологов, патологов, хирургов, которые работают совместно, пытаясь достичь консенсуса по конкретному случаю.
Но не всегда есть правильное решение. Не всегда есть единственное решение.
Обычная ситуация на таких консилиумах — это спектр из нескольких предложенных вариантов, каждый из которых по-своему разумный и научно обоснованный.
Детским онкологам и нейрохирургам приходится брать на свои плечи тяжкий груз: предлагать семье больного ребенка наиболее приемлемый вариант. Жертвовать меньшим, чтобы спасти самое драгоценное — детскую жизнь.
Персонализированная медицина в лечении рака мозга у детей
- Мы живем в эпоху персонализированной медицины. Вы проводите много исследований, пытаясь понять биологию опухолей. Как это работает в клинической практике, когда вы и ваша команда выбираете лечение для конкретного ребенка?
- То, что принято использовать прямо сейчас, называется стандартом лечения.Это определенные методы, курсы и дозы, которые признаны доказательной медициной. Иными словами, наблюдения или испытания подтверждают их эффективность и безопасность.
Прямо сейчас стандарт лечения практически всех опухолей – это неспецифическая, обобщенная терапия, без кардинальных различий. Если у вас обнаружили рак легких, рак молочной железы или простаты, вы получите общую схему терапии для данной болезни. Но с каждым днем врачи убеждаются, что одна и та же опухоль (например, глиобластома) отличается своими невидимыми молекулярными характеристиками. Когда хирург вырезает глиобластомы, они выглядит одинаково. Но в действительности это не так.
Стандартная терапия, использование одного и того же химиотерапевтического препарата отлично работает в одних случаях, но в других позволяет болезни прогрессировать.
Персонализированное лечение рака мозга у детей предполагает проведение анализов. Фактически, мы экспериментируем и проверяем в ходе испытаний: действительно ли этот подход «адаптации» лечения к определенному виду рака лучше, чем нынешний стандарт?
Мы должны доказать целесообразность каждого новшества, а сделать это непросто: персонализированные методы требуют биопсии мозга – забора ткани для анализов.
Есть такая опухоль высокой злокачественности – глиома ствола мозга. Ее невозможно удалить хирургическим путем, поскольку она врастает в жизненно важную область – ствол, отвечающий за дыхание, работу внутренних органов. Это плотное сплетение нервных «проводов», контролирующих движения нижерасположенных мышц.
Прогноз при глиоме ствола мозга – один из наихудших в детской нейроонкологии. Большинство больных живут несколько лет, пока не наступит паралич и неминуемая смерть. Открытия последних десятилетий, в том числе с подачи моей команды и доктора Марка Кирана (Mark Kieran) из Института рака Дана Фарбер, привели к появлению высокоселективных методов лечения под контролем биомаркеров.
Внешне и на снимках эти новообразования выглядят и ведут себя идентично и предсказуемо, однако стоит заглянуть в их генетическую структуру, и слабые места налицо. Биологические препараты, нацеленные на специфические клеточные мутации, позволили добиться невероятных успехов в лечении некоторых глиом ствола мозга.
Пока только некоторых. Но это начало пути, рассвет персонализированной терапии.
- Иными словами, во многих случаях плохие шансы требуют экспериментальной терапии. Каковы краткосрочные последствия? Какова выживаемость при данном диагнозе?
- Это самая большая проблема в детской нейроонологии.Приведу как пример медуллобластому – широко распространенное злокачественное новообразование, обычно произрастающее в задней части мозга.
Стандарт лечения – хирургическая резекция. Тридцать лет назад, до использования радиотерапии, даже если вы удалили всю видимую часть опухоли, она почти всегда возвращалась и, в конечном итоге, добивала пациента. Сегодня, когда весь головной и спинной мозг подвергают облучению, выживаемость увеличилась почти с нулевой отметки до 50-60%. Благодаря одной процедуре!
Но мы столкнулись с двоякими последствиями лучевой терапии.
Во-первых, облучение развивающегося мозга может закончиться множеством большим и малых когнитивных, эндокринных, сенсорных нарушений, в том числе перманентных.
Во-вторых, лучевая терапия плюс адъювантная химиотерапия оказывают долгосрочное влияние на детский организм в целом, а также увеличивают вероятность вторичных опухолей, возможно, спустя несколько десятилетий. Дети вырастают, а последствия лечения продолжают преследовать во взрослой жизни.
Основное направление научного интереса в этой области – попытка уменьшить дозу радиотерапии при сохранении эффективности или замена облучения медикаментозными агентами без дополнительных рисков. Но пока, несмотря на все попытки, радиотерапия остается наиболее эффективным адъювантным методом.
Прогресс и перспективы детской нейроонкологии
- Итак, у нас разные типы опухолей, разные подходы. Но каковы перспективы нейроонкологии? Ощущается ли этот прогресс в вашей практике?
- Безусловно.Многие люди измеряют прогресс просто: если врач сегодня делает то, что невозможно было полгода или год назад – значит, прогресс есть. На самом деле развитие детской нейроонкологии не может идти такими темпами, вы разочаруетесь. Сегодня многие опции лечения и диагностики такие же, как в 2017 или в 2016. И только оглянувшись назад, в начало моей карьеры нейрохирурга, я понимаю: лечение стало лучше. Выживаемость онкобольных детей сегодня в разы выше, чем в середине минувшего столетия – я приводил пример с медуллобластомой.
К сожалению, это не утешит родителей малышей, которые прямо сейчас требуют инновационного лечения. Мы не можем сказать: ладно, через полгода наши нейрохирурги научатся бесследно вырезать высокозлокачественные глиомы прямо из мозгового ствола.
Но, если вы посмотрите на статистику 30- или 40-летней давности, то безусловно смертельные опухоли сегодня уже не являются приговором. Продолжительность жизни значительно увеличилась, а в некоторых случаях стало возможно и полное излечение.
- К вам на проверку приходят дети, вылечившиеся от рака мозга. Вы наблюдаете, как складывается их жизнь, как они растут. Это ли не благодарность?
- О да, это фантастическое чувство. У нас много таких пациентов, которые сегодня повзрослевшие серьезные молодые люди, учатся в колледже и выбрали свою дорогу в жизни. Не скрою, некоторые из них испытывают трудности и ограничения, связанные с перенесенной терапией. Но дети живут, и мы делаем все возможное для них.
Я должен сказать, они сильные и отличаются замечательной способностью к адаптации. Перенесшие настоящий кошмар, они приспособились бороться с обстоятельствами.
Дмитрий Левченко
