Интервью врачей и специалистов:

Рак мозга у детей: интервью с американским нейрохирургом

Администратор 10 Августа в 3:00 727 0
Рак мозга у детей: интервью с американским нейрохирургом

Доктор Налин Гупта — детский нейрохирург, заведующим отделением педиатрической нейрохирургии Benioff Children's Hospital при Университете Калифорнии в Сан-Франциско, США

Рак мозга у детей составляет 15% от общего числа онкологических заболеваний.

Головной мозг контролирует обучение, память, слух, зрение, обоняние, вкус, тактильную чувствительность, эмоции, работу мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов.

Поэтому заболевание проявляется чрезвычайно разнообразными симптомами.

Лечение опухолей мозга у детей значительно сложнее, чем большинства других детских онкозаболеваний.

Проблема в том, что хирургическое удаление новообразования зачастую невозможно из-за риска повреждения жизненно важных участков.

Новообразования в таламусе, стволе мозга, моторной коре удалять слишком рискованно. Прогноз при раке головного мозга у детей зависит не только от типа, степени или размера опухоли, но и от конкретной локализации.

Другая проблема заключается в том, что окружающий мозг гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению лекарств и мешает системной химиотерапии.

Сегодня гость нашей рубрики – детский нейрохирург Налином Гуптой (Nalin Gupta), заведующим отделением педиатрической нейрохирургии Benioff Children's Hospital при Университете Калифорнии в Сан-Франциско, США.

Доктор Гупта — опытный нейрохирург и ученый, один из лучших в стране экспертов по новообразованиям ЦНС, гидроцефалии, краниальным и спинальным порокам развития.

Область научных интересов доктора Гупты — роль воспаления в развитии рака мозга.

С 2000-х является ведущим научным сотрудником Центра по изучению опухолей мозга при Университете Калифорнии в Сан-Франциско. Организатор национальных клинических исследований эффективности фетальной хирургии в коррекции spina bifida у плода. Выпускник медицинского факультета Университета Торонто в Канаде. Проходил интернатуру по детской нейрохирургии на базе знаменитой Клиники для больных детей в Торонто (Hospital for Sick Children). Преподавал нейрохирургию в Университете Чикаго.

Чем отличается рак мозга у детей и взрослых

- Опухоли ЦНС в детском возрасте представляют серьезную угрозу. Как злокачественные, так и медленно растущие доброкачественные. Доктор Гупта, правда ли это?

- Да, они все представляют серьезную угрозу для незрелого мозга ребенка.

Я хочу, чтобы родители понимали важный момент: внутри вашего ребенка развивается болезнь, способная повлиять на его личность, его поведение, умственные и физические способности, и, безусловно, на дальнейшую жизнь после окончания терапии. Впадать в отчаяние не стоит: сегодня многие виды рака на самом деле неплохо поддаются лечению. В наших руках высокоточные хирургические опции, которые обеспечивают очень высокую выживаемость с минимальными неврологическими дефицитами.

Да, результаты сильно зависят от типа и стадии заболевания, от пораженного участка головного мозга. Но, в целом, дети справляются с раком мозга лучше взрослых.

- Это вдохновляющий месседж. Расскажите, как налажено лечение в крупных общенациональных центрах наподобие Медицинского центра UCSF? Я говорю про большую команду рентгенологов, онкологов, педиатров, неврологов, нейрохирургов, которые колдуют над каждым случаем с помощью чудо-анализов, сканеров, приборов.

- Это очень похоже на действительность.

Технологии и командная работа в нашем деле решают всё. Сложность лечения рака мозга у детей в том, что нервная система продолжает развиваться. Требуется высокоточная диагностика и выверенные действия. Если новообразование засело в области, которая не играет ключевой роли в той или иной функции, мы удаляем ее хирургическим путем. Если опухоль оказалась доброкачественной, тогда все — ребенок полностью исцелен. Но так бывает далеко не всегда.

Иногда новообразования возникают там, где работать скальпелем затруднительно или просто безответственно. Подобные операции с высокой вероятностью оборачиваются пожизненным тяжелым неврологическим дефицитом, а иногда смертью на операционном столе.

При раке бывает и третий вариант, когда мы удаляем опухоль и выписываем ребенка почти здоровым, но через определенное время случается рецидив заболевания. Для профилактики рецидивов приходится назначать облучение мозга, агрессивную химиотерапию, что негативно отражается на здоровье. Но и они не дают 100% гарантии.

Многие думают, что возраст пациента может играть роль в лечении только взрослых онкобольных. В действительности эта переменная учитывается и в детской онкологии.

Если в клинику поступает 3-летний малыш с раком мозга, потенциальное влияние нашей терапии на его развитие может оказаться разрушительным. Врачам придется это учитывать при выборе тактики. Но совершенно иное дело — 15-летний парень с таким же новообразованием в том же месте. Он перенесет терапию легче. В большинстве крупных медицинских центров США задействованы целые группы профессионалов — онкологов, рентгенологов, патологов, хирургов, которые работают совместно, пытаясь достичь консенсуса по конкретному случаю.

Но не всегда есть правильное решение. Не всегда есть единственное решение.

Обычная ситуация на таких консилиумах — это спектр из нескольких предложенных вариантов, каждый из которых по-своему разумный и научно обоснованный.

Детским онкологам и нейрохирургам приходится брать на свои плечи тяжкий груз: предлагать семье больного ребенка наиболее приемлемый вариант. Жертвовать меньшим, чтобы спасти самое драгоценное — детскую жизнь.

Персонализированная медицина в лечении рака мозга у детей

- Мы живем в эпоху персонализированной медицины. Вы проводите много исследований, пытаясь понять биологию опухолей. Как это работает в клинической практике, когда вы и ваша команда выбираете лечение для конкретного ребенка?

- То, что принято использовать прямо сейчас, называется стандартом лечения.

Это определенные методы, курсы и дозы, которые признаны доказательной медициной. Иными словами, наблюдения или испытания подтверждают их эффективность и безопасность.

Прямо сейчас стандарт лечения практически всех опухолей – это неспецифическая, обобщенная терапия, без кардинальных различий. Если у вас обнаружили рак легких, рак молочной железы или простаты, вы получите общую схему терапии для данной болезни. Но с каждым днем врачи убеждаются, что одна и та же опухоль (например, глиобластома) отличается своими невидимыми молекулярными характеристиками. Когда хирург вырезает глиобластомы, они выглядит одинаково. Но в действительности это не так.

Стандартная терапия, использование одного и того же химиотерапевтического препарата отлично работает в одних случаях, но в других позволяет болезни прогрессировать.

Персонализированное лечение рака мозга у детей предполагает проведение анализов. Фактически, мы экспериментируем и проверяем в ходе испытаний: действительно ли этот подход «адаптации» лечения к определенному виду рака лучше, чем нынешний стандарт?

Мы должны доказать целесообразность каждого новшества, а сделать это непросто: персонализированные методы требуют биопсии мозга – забора ткани для анализов.

Есть такая опухоль высокой злокачественности – глиома ствола мозга. Ее невозможно удалить хирургическим путем, поскольку она врастает в жизненно важную область – ствол, отвечающий за дыхание, работу внутренних органов. Это плотное сплетение нервных «проводов», контролирующих движения нижерасположенных мышц.

Прогноз при глиоме ствола мозга – один из наихудших в детской нейроонкологии. Большинство больных живут несколько лет, пока не наступит паралич и неминуемая смерть. Открытия последних десятилетий, в том числе с подачи моей команды и доктора Марка Кирана (Mark Kieran) из Института рака Дана Фарбер, привели к появлению высокоселективных методов лечения под контролем биомаркеров.

Внешне и на снимках эти новообразования выглядят и ведут себя идентично и предсказуемо, однако стоит заглянуть в их генетическую структуру, и слабые места налицо. Биологические препараты, нацеленные на специфические клеточные мутации, позволили добиться невероятных успехов в лечении некоторых глиом ствола мозга.

Пока только некоторых. Но это начало пути, рассвет персонализированной терапии.

- Иными словами, во многих случаях плохие шансы требуют экспериментальной терапии. Каковы краткосрочные последствия? Какова выживаемость при данном диагнозе?

- Это самая большая проблема в детской нейроонологии.

Приведу как пример медуллобластому – широко распространенное злокачественное новообразование, обычно произрастающее в задней части мозга.

Стандарт лечения – хирургическая резекция. Тридцать лет назад, до использования радиотерапии, даже если вы удалили всю видимую часть опухоли, она почти всегда возвращалась и, в конечном итоге, добивала пациента. Сегодня, когда весь головной и спинной мозг подвергают облучению, выживаемость увеличилась почти с нулевой отметки до 50-60%. Благодаря одной процедуре!

Но мы столкнулись с двоякими последствиями лучевой терапии.

Во-первых, облучение развивающегося мозга может закончиться множеством большим и малых когнитивных, эндокринных, сенсорных нарушений, в том числе перманентных.

Во-вторых, лучевая терапия плюс адъювантная химиотерапия оказывают долгосрочное влияние на детский организм в целом, а также увеличивают вероятность вторичных опухолей, возможно, спустя несколько десятилетий. Дети вырастают, а последствия лечения продолжают преследовать во взрослой жизни.

Основное направление научного интереса в этой области – попытка уменьшить дозу радиотерапии при сохранении эффективности или замена облучения медикаментозными агентами без дополнительных рисков. Но пока, несмотря на все попытки, радиотерапия остается наиболее эффективным адъювантным методом.

Лучевая терапия плюс адъювантная химиотерапия при раке головного мозга оказывают долгосрочное влияние на детский организм в целом

Прогресс и перспективы детской нейроонкологии

- Итак, у нас разные типы опухолей, разные подходы. Но каковы перспективы нейроонкологии? Ощущается ли этот прогресс в вашей практике?

- Безусловно.

Многие люди измеряют прогресс просто: если врач сегодня делает то, что невозможно было полгода или год назад – значит, прогресс есть. На самом деле развитие детской нейроонкологии не может идти такими темпами, вы разочаруетесь. Сегодня многие опции лечения и диагностики такие же, как в 2017 или в 2016. И только оглянувшись назад, в начало моей карьеры нейрохирурга, я понимаю: лечение стало лучше. Выживаемость онкобольных детей сегодня в разы выше, чем в середине минувшего столетия – я приводил пример с медуллобластомой.

К сожалению, это не утешит родителей малышей, которые прямо сейчас требуют инновационного лечения. Мы не можем сказать: ладно, через полгода наши нейрохирурги научатся бесследно вырезать высокозлокачественные глиомы прямо из мозгового ствола.

Но, если вы посмотрите на статистику 30- или 40-летней давности, то безусловно смертельные опухоли сегодня уже не являются приговором. Продолжительность жизни значительно увеличилась, а в некоторых случаях стало возможно и полное излечение.

- К вам на проверку приходят дети, вылечившиеся от рака мозга. Вы наблюдаете, как складывается их жизнь, как они растут. Это ли не благодарность?

- О да, это фантастическое чувство. У нас много таких пациентов, которые сегодня повзрослевшие серьезные молодые люди, учатся в колледже и выбрали свою дорогу в жизни. Не скрою, некоторые из них испытывают трудности и ограничения, связанные с перенесенной терапией. Но дети живут, и мы делаем все возможное для них.

Я должен сказать, они сильные и отличаются замечательной способностью к адаптации. Перенесшие настоящий кошмар, они приспособились бороться с обстоятельствами.
Похожие статьи
показать еще