Интервью врачей и специалистов:

Лечение рака желудка в Германии: интервью с немецким врачом

24 Декабря в 3:00 715 0
Лечение рака желудка в Германии: интервью с немецким врачом

Дирк Арнольд: профессор онкологии, клиника Асклепиос, Гамбург

Лечение рака желудка и пищеводно-желудочного перехода в Германии за последние годы претерпело ряд нововведений и улучшений: узнаем подробности от профессора известной немецкой клиники.

Один из авторов новых рекомендаций профессор онкологии Дирк Арнольд (Dirk Arnold) из знаменитой Клиники Асклепиос в Гамбурге объясняет, что изменилось в лечении рака.

- Заболеваемость раком желудка в Европе постепенно снижается, особенно в случае нелокализованных опухолей пищеводно-желудочного перехода. Каковы причины этого?

- В Германии, как и в других индустриальных странах, снижение заболеваемости и смертности наблюдается уже десятилетиями. Это отступление болезни связано, главным образом, с эрадикацией инфекции слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori – основного фактора риск рака желудка.

Кроме того, хорошо известная причина рака – пищевые погрешности – сегодня имеет гораздо меньшее значение, поскольку мы научились лучше хранить пищу и сократили потребление соленых, консервированных и копченых блюд.

Более раннее и последовательное лечение рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы способствует уменьшению количества опухолей, расположенных в области кардии или пищеводно-желудочного перехода (ПЖП).

- Рак желудка на ранних стадиях обычно диагностируют случайно. Тем не менее, Немецкое общество гематологии и медицинской онкологии выступает против всеобщей программы эндоскопического скрининга. Почему?

- Из-за крайне низкой заболеваемости раком желудка в Германии скрининг бессимптомной популяции вряд ли имеет смысл – и не в последнюю очередь по финансово-экономическим причинам. Мониторинг пациентов с высоким риском рака, тем не менее, рекомендуется. При лечении и мониторинге пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или эзофагитом такой мониторинг фактически осуществляется, и это помогает последовательно искать и выявлять рак.

- Немецкое общество внутренней онкологии достигло больших успехов в лечении аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного перехода в рамках исследования FLOT4. Станет ли комбинаций FLOT новым стандартом в периоперационной химиотерапии в Германии? И, если да, для каких пациентов?

- Да, комбинация FLOT (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел) стремительно стал стандартной схемой периоперационной химиотерапии, а у молодых пациентов, которые не против интенсивного протокола, это метод выбора. Превосходство FLOT над другой схемой ECF (эпирубицин, цисплатин и 5-фторурацил) доказано.

Соответственно, эта терапия включена в клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). В рекомендации S3 «Рак желудка», которая впервые была представлена ​​на Немецком конгрессе по раку, FLOT также названа стандартной схемой периоперационной химиотерапии.

- Недавно были представлены результаты исследования RAINFALL. Исследование достигло первичной конечной точки, значительного продления средней выживаемости без прогрессирования (PFS) для рамуцирумаба в комбинации с химиотерапией по сравнению с одной только химиотерапией.  Как вы оцениваете это?

- Рамуцирумаб сейчас является стандартной терапией второй линии при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода. Он используется и в качестве монотерапии, и в рамках комбинированной терапии с химиопрепаратом паклитаксел. Однако этот ингибитор ангиогенеза может быть успешным элементом в терапии первой линии. Этот подтверждается результатами исследования RAINFALL, где так значительно увеличился показатель выживаемости без прогрессирования рака.

Почему исследование не выявило преимущество в плане продолжительности жизни – объяснения могут быть разные. С одной стороны, некоторые пациенты с раком желудка сегодня получают терапию второй и третьей, а некоторые – даже четвертой линии. Эти методы лечения после прогрессирования, естественно, играют свою роль, и могут маскировать преимущество терапии первой линии.

С другой стороны, похоже, что сигнальный путь сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) становится прогностически значимым только для второй линии. Данные, собранные много лет назад по другому ингибитору ангиогенеза бевацизумабу, свидетельствуют в пользу этой версии.

Таким образом, анти-VEGF-агенты достаточно эффективны, но не изменят терапевтический мир и не смогут претендовать на роль первой линии.

- У пациентов с HER2-положительным раком желудка (рецептор эпидермального фактора роста 2 типа) добавление пертузумаба к терапии трастузумабом + химия не повлияло существенно на общую выживаемость. Почему? Имеет ли перспективы дальнейшее изучение анти-HER2 терапии? Например, проект PETRARCA?

- В настоящее время можно только предположить, почему не удалось доказать эффективность двойной рецепторной блокады с трастузумабом и пертузумабом.

Моя гипотеза заключается в том, что сигнальный путь HER2 для опухолей желудка, по-видимому, не насколько важен, как для рака молочной железы. Также есть возможность, что HER2 просто недостаточно однородно экспрессируется при раке желудка.

Исследование PETRARCA сравнивает периоперационную химиотерапию FLOT с комбинацией FLOT + моноклональные антитела трастузумаб и пертузумаб у HER2-положительных пациентов с аденокарциномой желудка и ПЖП.

При первых анализах мы наблюдали высокие показатели ремиссии при монотерапии трастузумабом до операции, так что изучение терапевтического потенциала этой группы определенно имеет смысл. Продолжение исследования позволит окончательно установить важность применения пертузумаба при раке желудка.

- Насколько важна иммунотерапия при раке желудка? И насколько это направление терапии может быть востребовано в ближайшем будущем?

- В настоящее время проводятся исследования с большим количеством иммуноонкологических препаратов, хотя ингибиторы PD-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1) и PD-L1 доступны на разных терапевтических, периоперационных и паллиативных уровнях. Как в монотерапии, так и в сочетании с химиопрепаратами.

Насколько важна иммунотерапия при опухолях желудка – пока непонятно, и нам предстоит критически оценить нынешние результаты, среди которых есть довольно интересные. Пройдет время, пока появится четкая картина.

- Для персонализации иммунотерапии рака желудка необходимы четкие валидированные маркеры. Какие из них особенно перспективны?

На сегодняшний день HER2-статус как предиктор ответа на терапию трастузумабом является единственным подтвержденным биомаркером при метастатическом раке желудка. Что касается PD-1 и PD-L1, микросателлитная нестабильность и состав микроокружения опухоли также могут рассматриваться как новые биомаркеры.

- В сентябре 2017 года DGHO опубликовал новое руководство по лечению рака желудка в Германии. По вашему мнению, какие изменения наиболее важны в этом руководстве?

- Особый интерес представляет новый стандарт S3 «Рак желудка», опубликованный в середине 2018 года. Он содержит хорошо зарекомендовавшее себя схемы лечения второй и третьей линии, а также устанавливает интенсификацию периоперационной терапии с помощью FLOT как обязательного стандарта.

- По вашему мнению, какие самые большие проблемы в лечении аденокарциномы желудка и ПЖП стоят сегодня перед немецкой онкологией?

- Основная задача заключается в приостановке злокачественного процесса, в достижении «хроничности» заболевания – это частично удалось сделать при других видах рака, таких как колоректальный рак. Для этого нужно доработать концепции индукционной и поддерживающей терапии, а также решить вопрос о хирургическом лечении при метастатическом раке.

Возможности поддержания жизни путем химиотерапии и повторного удаления метастазов у пациентов с ограниченной метастатической аденокарциномой желудка и ПЖП уже рассматриваются в рамках исследования III фазы RENAISSANCE / FLOT5. Это один из самых амбициозных проектов, которые в настоящее время реализуются «желудочной группой» AIO. Мне очень интересно, существует ли подгруппа пациентов с такими ограниченными метастазами, при которых хирургическое лечение может значительно улучшить прогноз или даже привести к излечению.

- Что дальше в лечении рака желудка, вы видите какие-либо тренды?

- Я ожидаю, что одним из столпов в лечении рака желудка станет иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек, как в монотерапии, так и в комбинациях с химиопрепаратами. Дальнейшие стратегии лечения будут основаны на молекулярных подтипах опухоли, а также на особенностях ее микроокружения.

Похожие статьи
показать еще