Для здоровья:

Питания больных с хронической почечной недостаточностью, корригируемой диализом

2571 0
Питания больных с хронической почечной недостаточностью, корригируемой диализом
Коррекция хронической почечной недостаточности (ХПН) в терминальной стадии активными методами, такими как гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почек, требует значительных изменений в пищевом рационе больных.

Различные процессы, связанные с осложнениями ХПН или с проведением процедуры диализа, оказывают дальнейшее влияние на метаболизм и нутриционный статус больных (табл. 31.3).

К уже возникшим изменениям белкового обмена, связанным с хронической почечной недостаточностью, протеинурией и потерей функции почек, повышению уровня катаболических и резистентности к анаболическим гормонам, гипергликемии и гиперинсулинемии, гиперлипидемии и дислипопротеинемии присоединяются следующие факторы:

— катаболическое влияние вторичных осложнений, в первую очередь интеркуррентных инфекций;
— увеличение катаболизма при перитонитах (при ПД);
— потери нутриентов во время процедуры диализа;
— катаболические эффекты процедуры диализа (при ГД);
— частые кровопотери (при гемодиализе);
— анорексия вследствие постоянной абсорбции глюкозы из брюшной полости (при перитонеальном диализе);
— ожирение (при ПД);
— эффекты кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии (при трансплантации).

Таблица 31.3. Основные катаболические эффекты процедуры диализа (по В. Lindholm, 1994)

Показатели Перитонеальный диализ Гемодиализ
Потери аминокислот Потери глюкозы Потери белка 2-4 г/сут
14-28 г/нед
абсорбция
5-15 г/сут (увеличиваются при перитоните)
Катаболический эффект перитонита

9-13 г/диализ

27-39 г/нед

25 г/диализ

Катаболический эффект процедуры (прямая стимуляция катаболизма, влияние контакта кровь/мембрана диализатора)


Высокий уровень катаболизма в сочетании с неактуальностью щажения остаточной функции почек требуют значительного расширения белкового компонента питания. Для больных, получающих лечение ГД, адекватной является диета, содержащая белка 1,2 г/кг массы тела.

При перитонеальном диализе потребность в белке достигает 1,2-1,5 г/кг массы тела. Имеющиеся значительные нарушения метаболизма и потеря аминокислот в ходе диализа требуют, чтобы белковый компонент рациона был представлен в основном белком высокой биологической ценности.

Энергетические потребности больных продолжают составлять в среднем 35 ккал/кг массы тела в сутки (увеличиваются при значительной физической активности). Происходящая при ПД постоянная абсорбция глюкозы из брюшной полости позволяет обеспечивать 15-30% общей калорийности за счет диализата.

Для предотвращения излишней прибавки веса, избытков внеклеточной жидкости, отеков, гипертензии, кардиоваскулярных нарушений у больных, получающих лечение диализом, должна сохраняться низконатриевая диета (3-6 г/сут). Остаются актуальными рекомендации ограничить фосфор и калий, увеличить потребление водорастворимых витаминов.

Высокая потребность в белке в сочетании с требованием сохранить в диете ограничение важнейших макроэлементов, катаболические эффекты самой процедуры диализа приводят к высокому риску развития белково-энергетической недостаточности у диализных больных.


Проблема развития белково-энергетической недостаточности особенно актуальна для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Многочисленные исследования показывают, что ухудшение нутриционного состояния является одной из основных проблем перитонеального диализа.

По нашим данным, до 1/3 больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, страдают белково-энергетической недостаточностью среднетяжелой и тяжелой степеней. Среди перитонеальных больных отмечаются более низкие антропометрические показатели (окружность мышц плеча и кожно-жировая складка над трицепсом), выраженное снижение маркеров висцерального белкового пула (средний уровень альбумина 34,9 г/л, по сравнению с 37,2 г/л у больных на гемодиализе) (рис. 31.1).

diet_r_31.1.jpg
Рис. 31.1. Частота снижения нутриционных показателей у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (собственные данные, 1999 г.).

Согласно нашим исследованиям, обследование нутриционного статуса всех больных с ХПН, получающих лечение диализом, должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес. Особое внимание необходимо уделять пациентам, получающим лечение методом перитонеального диализа, а также лицам с диабетической нефропатией, высокой суточной потерей белка и больным старше 40 лет, особенно женщинам.

Всем больным в течение 1-го года проведения заместительной терапии, а также пациентам, перенесшим острые заболевания или обострения сопутствующих заболеваний и имевшим госпитализации, необходима более частая нутриционная оценка (в зависимости от степени метаболического стресса и характера нутриционных нарушений) в период до восстановления нутриционных показателей.

Особой проблемой является диетотерапия больных сахарным диабетом, осложненным почечной недостаточностью. Их рацион должен удовлетворять как требованиям, предъявляемым основным заболеванием, так и принципам диетического лечения хронической почечной недостаточности. Нутриционное состояние больных может осложняться наличием диабетического гастропареза и энтеропатии, плохо поддающихся лечению.

Больные с сахарным диабетом относятся к группе наибольшего риска развития белково-энергетического дефицита.

Основные рекомендации по питанию больных с ХПН представлены в табл. 31.4.

Таблица 31.4. Общие рекомендации по питанию больных с хронической почечной недостаточностью
diet_t_31.4.jpg
Примечания: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ, РМТ — рекомендуемая масса тела.

А.Ю. Барановский
Похожие статьи
показать еще