Глютеновая энтеропатия (целиакия, нетропическая спру и т. д.) характеризуется непереносимостью компонентов глютена: глиадинов и проламинов. Многие вопросы патогенеза целиакии остаются недостаточно изученными.
С полной уверенностью можно утверждать лишь то, что в результате неадекватного иммунологического ответа глиадин вызывает атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде сглаженности и полного исчезновения ворсин, следствием чего является синдром мальабсорбции, приводящий в свою очередь к развитию метаболических расстройств.
Основным методом лечения целиакии является пожизненная диета, главным принципом которой должно быть исключение всех продуктов, содержащих глютен.
К таким продуктам относят все изделия, включающие в свой состав ячмень, просо, пшеницу, рожь, овес. В эту группу входят указанные крупы, хлеб белый и черный, макаронные изделия, пельмени, блины, торты, пирожные, печенье, пряники, мороженое, пудинги.
Непереносимые больными целиакией злаки содержатся в некоторых спиртных напитках (пиве, виски), в экспресс-супах быстрого приготовления, растворимых кофейных напитках. Мука может быть добавлена в состав йогуртов, глазированных сырков, колбасных изделий, сосисок и сарделек, сыров, консервов, кетчупов, соусов.
Диетические ограничения должны пациентом выполняться неукоснительно, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов (несколько крошек хлеба) может вызвать атрофию ворсинок.
Недопустимыми для больных целиакией считаются продукты с содержанием глютена более 1мг/100 г продукта. Напротив, при безукоризненном соблюдении аглютеновой диеты у большинства больных восстановление структуры и функции кишечных ворсинок происходит в течение 3-6 мес.
Обычно диета дополняется исключением лактозы и аллергенов. Детям 1-го года жизни могут быть назначены соевые смеси или смеси на основе гидролизата казеина.
Разрешаются изделия из не содержащих глютен злаков и овощей (риса, кукурузы, бобовых).
При приготовлении различных блюд (выпечки, соусов) в качестве заменителей пшеничной муки используют рисовую, кукурузную муку, картофельный крахмал. Гречневая каша показана в ограниченном количестве.
Сначала в рационе питания рекомендуют увеличить количество белка до 140-160 г/сут за счет богатой белком пищи (нежирные сорта мяса и рыбы, творог, бобовые, яйца) и ограничить углеводы до 200 г/сут.
Жиры (в том числе сливочное и растительное масла) назначают до 100 г/сут. Суточная энергоемкость рациона составляет 2 300 ккал.
В целях профилактики гиповитаминозов рекомендуют фрукты и овощи, содержащие витамины. При переносимости разрешаются яйца, кисломолочные продукты, молоко. При появлении оформленного стула суточная квота углеводов увеличивается до 400 г/сут, энергетическая ценность рациона — до 2 700 ккал/сут. В диете соблюдают принцип механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, исключают продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы.
Ограничивают вещества, стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, продукты, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. В зависимости от функционального состояния кишечника пища дается в протертом виде (в периоды поносов) или без специального измельчения (при нормализации стула).
Для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разработана диета № 4а/г (табл. 26.6, 26.7).
Таблица 26.6. Перечень рекомендуемых продуктов и блюд согласно отечественной безглютеновой диете (по А. А. Покровскому и соавт.)
Хлеб и хлебные изделия | Из крахмала или соевой муки. При невозможности их получения количество углеводов в диете обеспечивается за счет увеличения крупяных блюд, сахара, а в периоды затихания болезни также фруктов (вареных или сырых в зависимости от переносимости) |
Супы | На слабом мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями (без муки), яичными хлопьями, рисом, мелко нашинкованными овощами (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки, тыква) |
Блюда из мяса и рыбы | Нежирные сорта мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном виде или паровые, нежные сорта — куском, говядина рубленая без хлеба (при рубке добавляют вареное мясо и рис). Нежирные сорта рыбы (судак, лещ, треска, карп, хек, путассу) в отварном или паровом виде, куском или рубленая |
Блюда и гарниры из овощей |
Овощные пюре из картофеля, моркови, кабачков, тыквы, отварная цветная капуста |
Блюда и гарниры из круп | Каши на воде с добавлением 1/3молока, протертые (гречневая, рисовая, кукурузная). Пудинги паровые из этих круп |
Блюда из яиц | Яйца всмятку, омлеты паровые |
Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды |
Кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов (яблоки, груши, малина, черника, земляника, клубника, черемуха, айва), печеные яблоки и груши. Варенье и джемы из этих видов ягод и фруктов. Мармелад, зефир |
Молоко, молочные продукты и блюда из них |
Творог не кислый, свежий в натуральном виде и в изделиях (паровые пудинги, с крупами или овощами). При хорошей переносимости кефир, простокваша, молоко или сливки с чаем в небольшом количестве (50 г на стакан). Некислая сметана (15 г в блюда) |
Соусы | Соус молочный (бешамель), приготовленный на рисовой муке |
Напитки | Чай, отвар шиповника, сладкие фруктовые и ягодные соки пополам с горячей водой |
Жиры | Масло сливочное к столу и в готовые блюда |
Таблица 26.7. Примерное меню безглютеновой диеты (3337 ккал)
Наименование блюд | Выход (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) |
Первый завтрак |
|
|
|
|
Рыба отварная (хек, судак) | 85 | 16,0 | 4,6 | 0,0 |
Пюре картофельное | 200 | 3,9 | 5,7 | 32,3 |
Чай (сахар из дневной нормы) | 200 |
|
|
|
Второй завтрак |
|
|
|
|
Творог кальцинированный | 100 | 13,8 | 11,1 | 8,8 |
Яблоко печеное | 100 | 0,3 | — | 23,3 |
Обед |
|
|
|
|
Бульон мясной нежирный с фрикадельками (при рублении хлеб не кладется) | 500 | 8,4 | 5,0 | 5,4 |
Котлеты мясные паровые (без хлеба) | 100 | 13,7 | 12,8 | 0,02 |
Соус бешамель на рисовом крахмале | 50 | 1,4 | 5,7 | 4,7 |
Гарнир овощной смешанный (без муки) | 200 | 4,4 | 5,7 | 22,0 |
Желе из фруктового сока | 125 | 2,3 | — | 23,4 |
Полдник |
|
|
|
|
Мясо отварное обезжиренное | 55 | 15,9 | 3,24 | — |
Отвар шиповника | 200 |
|
|
|
Ужин |
|
|
|
|
Фрикадельки мясные паровые (без хлеба) | 110 | 13,7 | 12,8 | 0,0 |
Пюре картофельное | 200 | 5,9 | 5,7 | 32,3 |
Пудинг из гречневой крупы с творогом протертый | 200 | 16,7 | 16,9 | 48,1 |
Чай | 200 |
|
|
|
На ночь |
|
|
|
|
Кефир | 200 | 5,6 | 7,0 | 9,0 |
На весь день |
|
|
|
|
Хлеб из пшеничного крахмала | 200 | 9,6 | 22,0 | 209,9 |
Сахар | 50 |
|
|
49,9 |
Отметим, что последние годы в РФ наметился значительный прогресс в питании больных целиакией. Появляется все больше безглютеновых продуктов, выпускаемых специализированными отечественными и зарубежными фирмами. В ряде городов созданы «Общества больных целиакией».
Под их эгидой открываются специализированные диетические магазины, проводятся обучающие семинары для пациентов, выпускаются рецептурные справочники по аглютеновому питанию.
А.Ю. Барановский
Опубликовал Константин Моканов