Для здоровья:

Двух- и трехкомпонентное парентальное питание в диетологии

1247 0
Двух- и трехкомпонентное парентальное питание в диетологии
Технология «все в одном» была впервые разработана С. Solasson с соавторами еще в 1974 г.

Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов, имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.

Примером двухкомпонентных растворов может являться «Нутрифлекс спешиал», содержащий в различных пропорциях аминокислоты и глюкозу.

Витамины и минеральные вещества

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении парентерального питания могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного (табл.14.11).

Таблица 14.12. Средние потребности в микро- и макроэлементах при стабильном состоянии пациента

Микро- и макроэлементы Потребность
Макроэлементы
натрий 1,84-2, 99 г/сут
калий 2,73-5,8599 г/сут
кальций 1,80-2,7099 г/сут
магний 0,21-0,2999 г/сут
фосфор 0,93-1,3999 г/сут
Микроэлементы
цинк 2,5-4,0 мг/сут
медь 0,5-1,5 мг/сут
хром 10-15 мкг/сут
марганец 0,15-0,8 мг/сут
селен 40-120 мкг/сут

Парентальное питание (ПП) питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.

К таким витаминным и микроэлементным коктейлям относятся:

  • Солювит N — сухая смесь всех водорастворимых витаминов, вводится в растворе глюкозы;
  • Виталипид — смесь, содержащая жирорастворимые витамины, вводится с жировыми эмульсиями;
  • Аддамель — смесь микроэлементов, или аминокислот;
  • Церневит — смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводится с растворами глюкозы.

Контроль при проведении парентерального питания

Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного парентерального питания были определены в Амстердаме в 1981 г. (табл. 14.13).

Таблица 14.13. Мониторинг при проведении парентерального питания

Показатели Длительное питание Пред- и послеоперационное питание Нестабильные состояния
В крови:


гемоглобин 1 раз в неделю 3 раза в неделю 1-2 раза в день
калий, натрий, хлор, 1 раз в неделю 3 раза в неделю 1-2 раза в день
глюкоза 2 раза в неделю 1 раз в день 6 раз в день
креатинин, 1 раз в неделю 3 раза в неделю 1 раз в день
мочевина 1 раз в неделю 2 раза в неделю 3 раза в неделю
альбумин
2 раза в неделю 3 раза в неделю


3 раза в неделю 1 раз в день
триглицериды
3 раза в неделю 1 раз в день
КЩР

1 раз в день

фолиевая кислота, В12

1 раз в месяц

коагулограмма 1 раз в неделю 2 раза в неделю 1 раз в день
кальций, магний, фосфор, цинк 1 раз в 2 недели 1 раз в неделю 1-2 раза в неделю
ACT, AJIT, билирубин 1 раз в неделю 2 раза в неделю 3 раза в неделю
В моче:


глюкоза 1 раз в неделю 1 раз в день 1 раз в день
мочевина
2 раза в неделю 3 раза в неделю
осмолярность
3 раза в неделю 1 раз в день
калий, натрий, хлор
2 раза в неделю 1 раз в неделю

Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1-3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1-3 раза в неделю, при длительном ПП — 1 раз в неделю.

Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания — белкового (азот мочевины, альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (глюкоза крови и мочи), липидного (триглицериды сыворотки).

Осложнения парентерального питания

Выделяют несколько групп осложнений парентерального питания: технические, метаболические, органопатологические и септические.

Технические осложнения обычно связаны с созданием доступа к сосудистой системе: пневмоторакс и гидроторакс, эмболия, надрыв катетер-несущей вены и др. Их профилактика связана с соблюдением техники установки и эксплуатации внутривенного питающего тракта.

На границе технических и инфекционных осложнений стоят тромбозы (и тромбофлебиты) катетера, центральной и периферической вен. Другим инфекционным осложнением являются катетерные инфекции с развитием ангиогенного сепсиса.

Профилактика инфекционных осложнений заключается в соблюдении правил асептики, уходе за катетерами, использовании силиконированных венозных катетеров и защитных пленок.

Метаболические осложнения обычно связаны с неразумным введением питательных субстратов (табл. 14.13).

К ним относят такие нарушения гомеостаза, как:

  • гипо- и гиперсостояния: гипер- и гипогликемия, дизэлектремии (гипер- и гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д.), гипертриглицеридемия и др.;
  • нарушения осмолярности (гиперосмолярная кома);
  • расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и др.

Таблица 14.14. Осложнения ПП, связанные с введением различных питательных сред

Аминокислотные растворы Углеводные растворы Жировые эмульсии
Азотемия, дыхательная дисфункция, ухудшение состояния психики Гипергликемия, глюкозурия, гиперосмолярная дегидратация, гипогликемия, нарушения функции печени, дыхательная дисфункция, флебит Гипертриглицеридемия Ранние осложнения (непереносимость препарата) Поздние осложнения (синдром перегрузки жирами)

К метаболическим близки органопатологические осложнения, обусловленные нарушением функции органов в условиях искусственного питания.

Наиболее часто метаболические нарушения связаны с введением углеводных растворов. Применение глюкозы небезопасно, в особенности при интенсивной терапии критических состояний. Ее избыточное введение или недостаточное инсулиновое прикрытие могут привести к гипергликемии и глюкозурии с развитием гиперосмолярного синдрома.

Заметим, что гипергликемия может являться и наиболее ранним признаком катетерного сепсиса. Кроме того глюкозурия может быть и следствием нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемии). Избыточное добавление в концентраты глюкозы инсулина или резкое прекращение инфузии может вызывать гипогликемию.

У истощенных больных при введении смеси рост образования СО2 может не сопровождаться увеличением минутного объема дыхания, что приводит к дыхательным нарушениям.

Введение углеводных растворов приводит к активации липонеогенеза с формированием жировой инфильтрации печени. При развитии стеатогепатита необходимо уменьшать общую калорийность питания, либо увеличивать пропорцию жировой эмульсии.

Высокий темп введения аминокислотных растворов может вызывать азотемию. Повышение уровня азота требует изменить режим инфузии. Необходимо также учитывать, что избыток белка стимулирует вентиляцию пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в связи с чем может развиться легочная дисфункция. В случаях, когда стандартные аминокислотные растворы вводятся больным с нарушениями функции печени, можно ожидать ухудшение состояния психики, связанное с печеночной энцефалопатией.

К осложнениям, связанным с введением жировых эмульсий, относят ранние и поздние. Ранние осложнения обусловлены острыми реакциями на инфузию (одышка, цианоз, аллергии, тошнота, рвота, головная боль, боль в пояснице, лихорадка, головокружение, потоотделение, воспаление в месте инфузии) и реакциями гиперчувствительности. Поздние осложнения (синдром перегрузки жирами) проявляются гепатомегалией с холестазом и гематологическими нарушениями (спленомегалия, тромбоцито- и лейкопения).

Наиболее частым нарушением при введении жировых эмульсий является развитие гипертриглицеридемии, вызванное высоким темпом введения эмульсий и нарушениями метаболизма липидов. Для профилактики гипертриглицеридемий добавляют гепарин в расчете 1-10 ЕД на 1 мл эмульсии, что улучшает клиренс триглицеридов через механизм стимуляции липазы липопротеинов.

Парентеральное питание в течение длительного времени может приводить к развитию гиповитаминоза и гипомикроэлементоза. Наиболее характерен дефицит витамина К, проявляющийся нарушением коагуляции.

При длительном, преимущественно полном ПП, возникает ряд органопатологических осложнений, таких как заболевания желчного пузыря, связанные с изменениями в составе желчи и снижением сократительной активности желчного пузыря, и метаболические нарушения в костной ткани, обусловленные изменением метаболизма витамина D.

Профилактикой всех видов осложнений является строгое соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

А.Ю. Барановский
Похожие статьи
показать еще