Для здоровья:

Передние ветви спинномозговых нервов с точки зрения мануального терапевта

2376 0
Передние ветви спинномозговых нервов с точки зрения мануального терапевта
Передние ветви (rr. ventrales, rr. anteriores) спинномозговых нервов так же, как и задние, смешанные по функции, содержат двигательные, чувствительные и вегетативные (симпатические) волокна.

Иннервируют мышцы и кожу шеи, груди, живота и конечностей.

В процессе развития конечностей происходит смешение миотомов и дерматомов, поэтому передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов утрачивают свойственное им вначале метамерное строение.

Сегментарный ход передних ветвей спинномозговых нервов сохранился только на туловище, где не происходило смещение миотомов. Здесь развиваются межреберные нервы.

Межреберные нервы

Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют двенадцать пар межреберных нервов (nn. intercostales), которые проходят в межреберных промежутках (рис. 5.9).

manul_5.9.jpg
Рис 5.9. Схема спинномозгового нерва в грудном отделе:
1 - n. spinalis (спинномозговой нерв); 2 - ramus dorsalis (posterior); 5 - ramus ventralis (anterior); 4 - мышцы спины; 5 - т. iniercostalis internus; 6 - т. intercostalis externus; 7 - косые, поперечная и прямая мышцы живота; 8 - кожные ветви

Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответствующего ребра и располагается ниже одноименной артерии и вены между наружной и внутренней межреберными мышцами.

Шесть верхних межреберных нервов доходят до края грудины. Шесть нижних межреберных нервов прободают диафрагму между ее реберными зубцами, проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота. XII межреберный нерв, подреберный (n. subcostalis), идет под XII ребром, лежит на поверхности m. quadratus lumborum (рис. 5.9, 5.10).

manul_5.10.jpg
Рис. 5.10. Межреберные нервы, на задней стенке грудной полости (вид изнутри):
1 - nervi intercostales; 2 - arteriae intercostates; 3 - venae intercostales; 4 - truncus sympathicus; 5 - mm. intercostales interni

Мышечные ветви межреберных нервов (rr. musculares) иннервируют все мышцы, развивающиеся из вентральных отделов миотомов, т. е. вентральные мышцы стенок грудной и брюшной полостей, а также мышцы спины вентрального происхождения (mm. serrati posteriores superiores et inferiores, mm. levatores costarum). Мышечные ветви VII-XII межреберных нервов иннервируют диафрагму.

Кожа груди и живота иннервируется передними и латеральными кожными ветвями межреберных нервов (rami cutanei anteriores et rami cutanei laterales). Латеральные ветви выходят на боковую поверхность груди и живота по передней подмышечной линии (рис. 5.11).

manul_5.11.jpg
Рис. 5.11. Сегментарная иннервация кожи туловища спереди (rr. ventrales):
С — nn. cervicales; Th — nn. thoracici; L — n. lumbales

Чувствительные ветви межреберных нервов иннервируют париетальные листки плевры брюшины.

Сплетения

В шейном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах передние ветви спинномозговых нервов утратили метамерное строение в результате смещения миотомов в связи с развитием конечностей. Передние ветви соединяются друг с другом петлями (ansae), образуют сплетения (plexus) (рис. 5.12). Нервы, отходящие от этих сплетений, могут быть смешанными, чувствительными или двигательными. Поэтому клиническая картина их поражения складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.

Различают три сплетения: шейное - cervicalis, плечевое - plexus brachialis и пояснично-крестцовое - plexus lumbosacralis, которое образуется из pi. lumbalis, pi. sacralis. n. coccygeus. Следует учитывать, что nп. coccygeus и передняя ветвь пятого крестцового нерва образуют plexus coccygeus.

При изучении каждого сплетения необходимо знать: источники его формирования (передние ветви каких спинномозговых нервов принимают участие в его образовании), топографию сплетения, функциональную характеристику нервов (наличие смешанных, кожных, мышечных ветвей), деление на короткие и длинные ветви, зоны иннервации.

1 - plexus cervicalis (шейное сплетение);
2 - plexus brachialis (плечевое сплетение);
3 - nn. intercostales (межреберные нервы);
4 - plexus lumbalis (поясничное сплетение);
5 - plexus sacrococcygeus (крестцово-копчиковое сплетение).

Шейное сплетение

Шейное сплетение (plexus сег-vicalis) образуется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (C1-C4), которое образуют между собой три дугообразные петли, располагаются сбоку от поперечных отростков шейных позвонков на глубоких мышцах шеи между предпозвоночными мышцами медиально (начало m. scalenus anterior et m. longus colli) и позвоночными (m. scalenus medius, m. levator scapulae, m. splenius cervicis) латерально. К этому сплетению присоединяются соединительные ветви от n. accessorius, hypoglossus et tr. sympathicus. Сплетение покрыто m. sternocleidomastoideus.

Ветви, отходящие от шейного сплетения, разделяются на кожные (n. auricularis magnus - большой ушной нерв, n. transversus coin - поперечный нерв шеи, n. occipitalis minor - малый затылочный нерв, nn. supraclaviculares - надключичные нервы), мышечные (rr. musculares к глубоким мышцам шеи и груди) и смешанные (nn. phrenicus) (рис. 5.12-5.15). Схема шейного сплетения и области иннервации I, II, III, IV, V - шейные позвонки; С1, С2, С3, С4, C5 - спинномозговые нервы (шейные);

manul_5.12.jpg
Рис. 5.12. Схема передних ветвей спинномозговых нервов и принцип формирования сплетений: 1 - plexus cervicalis (шейное сплетение); 2 - plexus brachialis (плечевое сплетение); 5 - nn. intercosiales (межреберные нервы); 4 - plexus lumbatis (поясничноесплетение); 5 - plexus sacrococcygeus (крестцово-копчиковое сплетение)

manul_5.13.jpg
Рис. 5.13. Схема шейного сплетения

manul_5.14.jpg
Рис. 5.14. Кожные ветви шейного области иннервации сплетения

Ветви, отходящие от шейного сплетения:

1 - n. occipitalis minor (малый затылочный нерв) - кожа латеральной части затылочной области;
2 - n. auricularis magnus (большой ушной нерв) - кожа спереди и позади ушной раковины;
3 - п. transversus colli (поперечный нерв шеи) - кожа шеи выше и ниже подъязычной кости;
4 - nn. supraclaviculares (надключичные нервы) - кожа выше и ниже ключицы и надлопаточная область;
5 - n. phrenicus (диафрагмальный нерв) - чувствительные ветви идут к плевре и перикарду, мышечные - к диафрагме;
6 - ansa cervicalis (шейная петля) - к мышцам ниже подъязычной кости;
7 - n. hypoglossus

Кожные ветви шейного сплетения:

1 - n. occipitalis major (большой затылочный нерв) - задняя ветвь II шейного нерва. Иннервирует кожу задней области затылка;
2 - n. occipitalis minor (С2-С3) (малый затылочный нерв) - выходит из-под заднего края m. sternocleidomastoideus и направляется позади ушной раковины к коже латеральной области затылка. Иннервирует кожу латеральной области затылка;
3 - n. auriculans magnus (С3) (большой ушной нерв) - огибает задний край m. sternocleidomastoideus около его середины и направляется вверх к ушной раковине, оканчиваясь в нижней части последней, а также к коже спереди и сзади ушной раковины;
4 - n. transversus colli (С3) (поперечный нерв шеи) - отходит, как и предыдущий. Иннервирует кожу выше и ниже подъязычной кости;
5 - nn. supraclaviculares (С3-С4) (надключичные нервы). Иннервируют кожу выше и ниже ключицы и надлопаточную область.

Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют предпозвоночные мышцы (m. rectus capitis anterior et lateralis, n. longus capitis et colli), среднюю лестничную мышцу (m. scalenus medius) и мышцу, поднимающую лопатку (m. leyator scapulae).

Нижний корешок (radix inferior) (C1-C2) шейного сплетения соединяется с верхним корешком (radix superior) подъязычного нерва (n. hypoglossus), образуя шейную петлю - ansa cervicalis, которая, иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.

N. phrenicus (диафрагмальный нерв) соединен ветвями со средним шейным и нижним симпатическим узлом симпатического ствола (tr. jaympatnicus), впускается - вниз по m. scalenus anterior и между a. et v. subclavia проникает в грудную полость, где располагается в верхнем и среднем средостении. Между перикардом и медиастинальной плеврой в составе пучка кровеносных сосудов перикарда впереди корня легкого он проходит к диафрагме (двигательные волокна), являясь двигательным нервом, и отдает чувствительные ветви к плевре и околосердечной сумке.

Справа n. phrenicus входит в диафрагму ближе к позвоночному столбу, слева - на границе ее грудной и реберной частей. Кроме того, чувствительные ветви правого диафрагмального нерва проникают в брюшную полость и направляются к капсуле печени, желчному пузырю и солнечному сплетению под названием nn. phrenicoabdominales (диафрагмально-брюшные нервы).

Боковая поверхность шеи (n. sternocleidomastoideus) удалена:

1 - clavicula;
2 - m. scalenus anterior;
3 - мышцы ниже подъязычной кости;
4 - n. occipitalis minor (С2-С3);
5 - n. transversus colli (С2-С3);
6 - nn. supraclaviculares (С3-С4);
7 - n. hypoglossus;
8 - n. accessorius (анастомозирует с С2). Иннервирует m. trapezius et m. sternocleidomastoideus;
9 - ansa cervicalis (анастомозирует с С2-С3). Иннервирует мышцы ниже подъязычной кости;
10 - n. phrenicus (С3-С4-С5).

manul_5.15.jpg
Рис. 5.15. Боковая поверхность шеи (m. sternocleidomastoideus) удалена

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов (С5-С8), части первого грудного нерва (Th1), довольно часто к нему присоединяется ветвь четвертого шейного нерва (С4). Плечевое сплетение располагается между передней и средней лестничными мышцами, где образуются три ствола: верхний - truncus superior, средний - truncus nedius, нижний - truncus inferior. Эти три ствола проходят в большую надключичную ямку, вместе с отходящими от них ветвями образуют надключичную часть (pars supraclavicularis) плечевого сплетения.

От надключичной части отходят в основном короткие ветви плечевого сплетения, которые иннервируют кости, соединения и мышцы плечевого пояса, частично мышцы шеи (кроме m. trapezius). К коротким ветвям плечевого сплетения относятся: n. dorsalis scapulae (С5) (дорсальный нерв лопатки) - иннервирует mm. rhomboidei и m. levator scapulae; n. thoracicus longus (длинный грудной нерв) (С5, C6, С7) - иннервирует m. serratus anterior; n. subclavius (С5) (подключичный нерв), проходя спереди подключичной артерии, иннервирует m. subclavius; n. suprascapular (С6, С7) (надлопаточный нерв) - вместе с a. suprascapularis проходит под ключицу и через incisura scapulae в fossa supraspinata et infraspinata, где иннервирует mm. supras-pinatus et infraspinatus, дает ветви к плечевому суставу; nn. pectorales mediates et laterales, проходя под ключицей, иннервируют mm. pectorales major et minor; n. subscapularis - иннервирует mm. subscapularis et teres major; наиболее длинная его ветвь - n. thoracodorsalis - иннервирует m. latissimus dorsi.

Часть плечевого сплетения, расположенная ниже ключицы, называется pars infraclavicularis (подключичная часть).

В нижней части fossa supraclavicularis стволы делятся и образуют три главных нервных пучка, располагающихся вокруг подключичной артерии. Задний пучок (fasciculus posterior) лежит позади a. axillaris, латеральный (fasciculus lateralis) и медиальный - соответственно латерально и медиально артерии. Длинные ветви, расположенные в подключичной области, идут от этих трех пучков и иннервируют мышцы и кожу свободной верхней конечности.

В плечевом сплетении выделяют по функции кожные, мышечные и смешанные нервы, по топографии - короткие и длинные ветви (рис. 5.16-5.24).

manul_5.16.jpg
Рис. 5.16. Схема формирования плечевого сплетения

manul_5.17.jpg
Рис. 5.17. Мышечно-кожный нерв (musculjcutaneus)

manul_5.18.jpg
Рис. 5.18. Локтевой нерв (n. ulnaris)

Схема формирования плечевого сплетения:

1 - truncus superior;
2 - truncus medius;
3 - truncus inferior;

4 - fasciculus lateralis (боковой пучок). Из бокового пучка выходят: n. medianus (его латеральный корешок, C6-C7); n. musculocutaneus - мышечно-кожный нерв;

5 - fasciculus posterior (задний пучок). Из заднего пучка выходят: n. radialis - лучевой нерв и n. axillaris - подкрыльцовый нерв;

6 - fasciculus medialis (медиальный пучок). Из медиального пучка выходят: п. cutaneus brachii medialis - медиальный кожный нерв плеча; n. cutaneus antebrachii medialis - медиальный кожный нерв предплечья; n. ulnaris - локтевой нерв; n. medianus - срединный нерв (его медиальный корешок (C8-Th1); n. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) располагается кнутри от v. axillaris. Часто соединяется с межреберными нервами - II и III (nn. intercostobrachiales).

Ветви нерва или анастомозов с межреберными нервами прободают fascia axillaris et fascia brachialis, разветвляются в коже плеча до локтевой ямки спереди и сзади - в верхней трети кожи предплечья. N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1) прободает фасцию на середине плеча там, где v. basilica уходит под фасцию. Нерв делится на две кожные ветви.

Ramus ulnaris - локтевая ветвь (С8) - проходит до нижнего конца локтевой кости, разветвляется в коже тыльной, медиальной и передней поверхности предплечья, анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii posterior.

R. anterior - передняя ветвь - разветвляется в коже локтевой стороны передней поверхности предплечья до hypothenar, анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii lateralis;

7 - n. axillaris (подкрыльцовый нерв), смешанный. Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит позади a. axillaris вместе с a. circumflexa humeri posterior через for. quadrilaterum. Отдает ветви к плечевому суставу, мышечные ветви (rr. musculares) - m. teres minor et m. deltoideus, верхний боковой кожный нерв плеча - n. cutaneus brachii lateralis superior, разветвляется в коже задней и наружной поверхности плеча и в коже, покрывающей заднюю поверхность дельтовидной мышцы, анастомозирует с кожными ветвями п. radialis;

8 - n. musculocutaneus;
9 - n. radialis;
10 - n. medianus;

11 - n. ulnaris;
12 - n. cutaneus antebrachii medialis;
13 - n. cutaneus brachii medialis;

14 - n. intercostobrachialis;
15 - nn. intercostales.

Мышечно-кожный нерв (musculjcutaneus):

1 - fasciculus posterior;
2 - fasciculus medialis;
3 - fasciculus lateralis;

4 - n. musculocutaneus (мышечно-кожный нерв); является продолжением латерального пучка плечевого сплетения (С5-С7), прободает m. coracobrachialis (поэтому этот нерв называется прободающим - n. perforans), иннервирует передние мышцы плеча: m. coracobrachialis, m. biceps brachii et m. brachialis. Пройдя между двумя последними мышцами на латеральную сторону плеча, в локтевой ямке прободает фасцию плеча и продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis (латеральный кожный нерв предплечья), снабжая кожу лучевой стороны предплечья, а также кожу thenar;

5 - m. coracobrachialis;
6 - m. biceps brachii;
7 - m. brachialis;
8 - n. cutaneus antebrachii iateralis;
9 - a. axillaris.

Локтевой нерв (n. ulnaris):

1 - fasciculus posterior;
2 - fasciculus mediaiis;
3 - fasciculus lateralis;

4 - n. ulnaris (локтевой нерв); выходит из медиального пучка плечевого сплетения рядом с n. medianus, затем проходит по медиальной стороне плеча медиально от плечевой артерии на заднюю поверхность медиального надмыщелка, здесь он лежит поверхностно, затем проходит на переднюю поверхность предплечья в sulcus ulnaris с a. et w. ulnares. На плече n. ulnaris ветвей не дает. На предплечье нерв проходит вместе с a. ulnaris по лучевому краю m. flexor carpi ulnaris (по sulcus ulnaris).

Спереди на предплечье делится на ветви:

- r. cutaneus palmaris - сопровождает a. ulnaris, разветвляется в коже предплечья в области лучезапястного сустава и передней поверхности hypothenar. Анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis;
- rr. musculares - к m. flexor carpi ulnaris и частично m. flexor digitorum profundus;
- r. dorsalis manus - разветвляется в коже тыла кисти, анастомозирует с поверхностными ветвями п. radialis и разделяется на 5 ветвей - nn. digitales dorsales, которые иннервируют кожу 5-го пальца до основания ногтевой фаланги, 4-го и медиальный край 3-го пальцев - на уровне 1-й фаланги;
- r. palmaris manus - идет как продолжение ствола n. ulnaris. На уровне retinaculum flexorum делится на r. superficialis et r. profundus. R. superficialis иннервирует кожу 5-го и медиальной половины 4-го пальцев и дает ветвь к m. palmaris brevis. R. profundus сопровождает r. palmaris profundus (a. ulnaris), идет дугообразно в сторону большого пальца, огибает крючок os hamatum, ложится на mm. interossei. Эта ветвь иннервирует все мышцы hypothenar, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis, mm. interossei, mm. lumbricales (3,4);

5 - m. flexor carpi ulnaris;
6 - m. flexor digitorum profundus;
7 - ulna;

8 - конечные ветви n. ulnaris. Иннервируют все мышцы hypothenar, mm. lumbricales III et IV все mm. interossei и две мышцы thenar (глубокую головку - m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis);
9 - a. axillaris.

Срединный нерв (n. medianus)

1 - n. medianus отходит от медиального (C8-Th1) и латерального (С6, С7) пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, сходится на ее передненаружной поверхности. Направляясь вниз, нерв сопровождает a. axillaris, a. brachialis в sulcus brachii medialis до локтевой ямки, отдает ветви к локтевому суставу.

На плече нерв ветвей не дает. На предплечье нерв проходит между m. flexor digitorum superficialis et m. flexor digitorum profundus, отдает мышечные ветви (rr. musculares) для поверхностно расположенных мышц передней поверхности предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris) и передний межкостный нерв (n. interosseus anterior), который иннервирует m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus, часть m. flexor digitorum profundus (ко 2 и 3-му пальцам) и ветви к лучезапястному суставу.

Далее вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев нерв проходит через canalis carpalis на ладонную поверхность кисти и под aponeurosis palmaris разветвляется на конечные ветви.

R. palmaris - ладонная ветвь - прободает fascia antebrachii и разветвляется в коже в области лучезапястного сустава, ладони, 1-го пальца. От, конечных ветвей п. medianus на кисти отходят кожные нервы, разветвляющиеся в коже ладони; мышечные ветви (rr. musculares) - ко всем мышцам thenar (за исключением caput profundum m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis), mm. lumbricales (1 и 2-го) и собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), которые разветвляются в коже 1,2,3-го и лучевой стороне 4-го пальцев ладонной поверхности и коже ногтевой и средней фаланг тыльной поверхности 2,3,4-го пальцев;

2 - мышцы передней поверхности предплечья (за исключением m. flexor carpi ularis и локтевой части m. flexor digitorum profundus);
3 - m. pronator quadratus;

4 - конечные ветви n. medianus - иннервируют мышцы возвышения большого пальца - thenar (за исключением caput profundum m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis) и две латеральные червеобразные мышцы;
5 - n. interosseus anterior;
6 - m. pronator teres;

7 - m. flexor digitorum superficialis;
8 - m. flexor pollicis longus;
9 - m. flexor digitorum profundus;
10 - мышцы возвышения большого пальца и червеобразные мышцы.

manul_5.19.jpg
Рис. 5.19. Срединный нерв (n. medianus)

Лучевой нерв (n. radialis)

1 - n. radialis проходит позади a. axillaris и отдает задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который выходит из-под края m. deltoideus и разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча, анастомозирует с ветвями п. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris).

Затем лучевой нерв входит в canalis n. radialis вместе с a. profunda brachii, где отдает мышечные ветви (rr. musculares) к m. triceps brachii et m. аnсоnens и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), который разветвляется в коже задней поверхности нижней трети плеча, анастомозирует с ветвями n. cutaneus brachii posterior, переходит на предплечье, разветвляясь в коже задней поверхности предплечья.

В нижней трети плеча нерв проходит между m. brachialis et m. brachioradialis и на уровне локтевого сустава делится на глубокую ветвь - r. profundus, которая иннервирует все мышцы дорсальной поверхности предплечья вместе с отходящим от нее задним межкостным нервом (n. interosseus posterior) и поверхностную ветвь (r. superficialis), которая проходит с a. radialis в sulcus radialis предплечья и в нижней трети его прободает фасцию, переходит на тыльную поверхность предплечья и делится на ветви, иннервирующие кожу тыла кисти и 1-го пальца и кожу основной фаланги 2-го пальца и лучевой стороны 3-го пальца;

2 - m. triceps;
3 - m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. brachioradialis;
4 - m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris, m. anconens;
5 - m. extensor pollicis longus et brevis, m. abductor pollicis longus;
6 - n. interosseus dorsalis;
7 - ramus superficialis n. radialis.

manul_5.20.jpg
Рис. 5.20. Лучевой нерв (n. radialis)

Plexus brachialis (плечо)

1 - fasciculus posterior;
2 - fasciculus medialis;
3 - fasciculus lateralis;
4 - a. axillaris;
5 - n. musculocutaneus;
6 - n. medianus,
7 - n. ulnaris;
8 - n. radialis.

manul_5.21.jpg
Рис. 5.21. Plexus brachialis (плечо)

manul_5.22.jpg
Рис. 5.22. Plexus brachialis: a - локтевая область; б - fossa cubiti; 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - n. radialis; 4 - r. superficiais, n. radialis; 5 - n. interosseus; 6 - epicondylus

Иннервация кисти

а - ладонная поверхность; б - тыльная поверхность;
1 - n. medianus;
2 - n. ulnaris;
3 - ramus superficialis n. radialis;
4 - ramus dorsalis n. ulnaris.

Области иннервации кожи верхней конечности (правой):

1 - n. axillaris;
2 - n. musculocutaneus;
3 - n. radialis;
4 - n. medianus;
5 - n. ulnaris;
6 - n. cutaneus antebrachii medialis;
7 - n. cutaneus brachii medialis;
8 - nn. intercostales;
9 - nn. supraclaviculares.

manul_5.23.jpg
Рис. 5.23. Иннервация кисти: a - ладонная поверхность; б - тыльная поверхность; 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - ramus superficialis n. radialis; 4 - ramus dorsalis n. ulnaris

manul_5.24.jpg
Рис. 5.24. Области иннервации кожи верхней конечности (правой)

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко
Похожие статьи
показать еще