Для здоровья:

Развитие заболеваний связанных с ожирением

1213 0
Развитие заболеваний связанных с ожирением
Имеется довольно большой и многоплановый материал, подтверждающий, что артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют причинную связь с ожирением.

Или, другими словами, определенные изменения в регуляции метаболизма и в самом метаболизме, закономерно возникающие при ожирении, закономерно ведут к развитию этих заболеваний.

В этом убеждают нас и эпидемиологические исследования, показывающие, что у людей с избыточным весом риск развития перечисленных выше заболеваний значительно превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела. (Bray G. A, 1998; Lean M. E. J., 1998; Kannel W.B., 2000).

Известно так же, что если эти заболевания уже имеются, то успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улучшить контроль, или добиться ремиссии (Lean M.E., 1998, Крюков Н.Н. и соавт., 1998; Гинзбург М.М. и соавт., 2000).

Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к развитию этих заболеваний при ожирении явилась разработка концепции метаболического синдрома. Приоритет в описании данного метаболического синдрома (МС) принадлежит G. Reaven, который в 1988 году описал так называемый синдром Х, или синдром инсулинорезистентности, объединяющий по механизмам возникновения артериальную гипертонию (АГ), инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), дислипидемию и атеросклероз (Reaven G.M., 1988). Как полагают, именно инсулинорезистентность (ИР) и компенсирующий ее гиперинсулинизм (ГИ) являются основным патогенетическим звеном развития МС (рис 1).

ojir_r_01.jpg
Рис 1. Механизмы развития метаболического синдрома

Полагают, что инсулинрезистентность и гиперинсулинизм, задействуя ряд известных или предполагаемых механизмов, способствуют повышению артериального давления (АД), развитию дислипидемии и далее атеросклероза. Наконец, инсулинорезистентность может прямо вести к нарушению толерантности к углеводам и к развитию ИНСД (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Гинзбург М. М. Козупица Г.С., 1997, Оганов Р.Г. и соавторы, 1998, Джанашия П.Х., Диденко В.А. 1999, Гинзбург М.М. и соавторы, 2000, Reaven G.M., 2000, Kraegen E.W., et al., 2001).

Многими авторами отмечается связь метаболического синдрома и ожирения, особенно абдоминального (Hodge A.M., et al., 1996, Yip I., et al., 2001). Высказывается точка зрения, что абдоминальное ожирение тоже следует включать в метаболический синдром (Groop L, Orho-Melander M., 2001). Наконец, некоторые авторы предлагают включать в синдром и такие проявления, как нарушения в свертывающей системе крови, гиперурикемию и ночное апное (Reaven G.M. 1995, Гинзбург М.М. Козупица Г.С., 1997, Кобалава Ж.Д., 2000, Lavie P., Hoffstein V., 2001).

Укажем, что прямым следствием гипотезы G. Reaven является вывод о том, что артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсулиннезависимый сахарный диабет - заболевания, которые ранее рассматривались изолированно друг от друга и даже в рамках разных медицинских специальностей - являются не более чем возможными проявлениями одного заболевания - метаболического синдрома.

Однако столь радикальная точка зрения разделяется далеко не всеми авторами. Высказываются мнения, что в настоящее время в выделении данной нозологической формы нет необходимости, поскольку лечение АГ, ИБС и ИНСД остается традиционным, а определение инсулинорезистентности скорее является инструментом научного поиска, чем рутинным лабораторным анализом и не может использоваться в широкой клинической практике.

Существуют и взгляды, пытающиеся две эти крайности примирить. Некоторые авторы полагают, что о метаболическом синдроме следует говорить только при сочетании у одного больного нескольких синдромообразующих заболеваний.

Или нескольких заболеваний и абдоминального ожирения, или одного и более заболеваний, но при обязательном наличии лабораторно подтвержденной инсулинрезистентности. В случаях же изолированных заболеваний следует говорить об обычной артериальной гипертонии или обычной ИБС (Facchini F.S., et al., 2001).

Сложность ситуации заключается еще и в том, что в настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть ни полностью подтверждена, ни полностью опровергнута. Однако нельзя согласиться и с утверждениями, что данный диспут имеет чисто теоретическое (нозологическое) значение.

Дело в том, что медицине известны вполне доступные и достаточно эффективные воздействия, повышающие чувствительность тканей к инсулину. Это снижение избыточной массы тела, соблюдение диеты со сниженным содержанием жира, физические упражнения (Straznicky N.E., et al., 1999, Reaven G.M. 2000, Riccardi G, Rivellese A.A., 2000).

Обоснование метаболического синдрома как очень распространенного самостоятельного заболевания, обусловленного инсулинрезистентностью, приведет к более широкому применению этих воздействий и, в конечном счете, к оптимизации лечения проявлений метаболического синдрома.

Основываясь на современных литературных данных, можно было бы попытаться применить к МС ряд обычных критериев нозологической формы. Действительно, каждое заболевание должно иметь свое определение, этиологию, патогенез, классификацию, диагностические критерии, и, самое главное, некие единые алгоритмы профилактики и лечения. И в этом плане метаболический синдром не должен являться исключением.

Основываясь на данном подходе, мы могли бы определить метаболический синдром как некое хроническое заболевание обмена веществ, обусловленное нарушением чувствительности тканей к инсулину, наиболее частыми проявлениями которого являются артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет, выступающие изолированно или в некотором сочетании, контроль которого существенно улучшается под воздействием факторов, повышающих чувствительность тканей к инсулину.

По аналогии с другими хроническими заболеваниями мы могли бы выделить скрытые и явные формы заболевания. Например, в качестве скрытой формы метаболического синдрома можно было бы рассматривать дислипидемию без клинических проявлений атеросклероза, нарушение толерантности к углеводам, обнаруживаемое в нагрузочных пробах и т.д. Соответственно, к явным формам заболевания можно отнести наличие клиники одного или нескольких его проявлений.

Этиология и патогенез метаболического синдрома

Если в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинрезистентность, то изучение его этиологии, по сути, сводится к поиску причин развития этой инсулинрезистентности.

В качестве одной из причин снижения чувствительности тканей к инсулину рассматривают избыток жира в организме. Действительно, как было показано в большом числе независимых исследований, при ожирении закономерно снижается инсулинзависимый транспорт глюкозы и развивается гиперинсулинизм (Zanella M.T., et al., 2001, Campbell M.L., Mathys M.L., 2001).

Установлено, что степень выраженности данных метаболических нарушений прямо зависит от массы жира (Гинзбург М.М. и соавторы, 1996, Ziegler O. et al., 2001).

О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с ожирением говорят и наши данные (таблица 1), полученные в ходе обследования 36 женщин в возрасте 18-46 лет с индексом массы тела (ИМТ)>27,0 кг/м2. Контролем служили 25 женщин той же возрастной группы, имеющие ИМТ < 25,7 кг/м2.

Таблица 1. Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) у женщин, больных ожирением

Показатели Контроль (n=25) Ожирение (n=36) Ожирение 1-2 степени (n=14) Ожирение 3-4 степени (n=22)
Возраст, годы 28,1±1,1 30,0+1,7 26,8+2,0 32,6+2,5

ИМТ, кг/м2

21,5±0,44 36,6±1,2* 31,6+0,5* 43,6+1,8*+
ИРИ баз., мкЕд/мл 7,2±1,08 18,3±2,11* 17,3+2,19* 25,4+4,97*
ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л 36,4+4,21 89,8+14,20* 88,1+21,62* 101,3+17,77*
ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л 14,7+3,26 56,7+9,28* 50,2+15,21* 66,5+12,42*
Глюкоза баз., пмоль/л 4,32±0,14 4,05±0,11 4,09+0,20 4,14+0,22

* - показатели достоверно отличаются от контроля
+ - показатели достоверно отличаются в группах ожирения

Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Увеличение концентрации инсулина не сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину.


Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинорезистентности при ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно, меньше и сдерживающее влияние этого гормона на процессы липолиза.

Как результат - тенденция к повышению уровня неэстрифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови. Согласно закономерностям взаимодействия метаболитов - глюкозы и жирных кислот (т.н. глюкозо-жирнокислотного цикла Рендла), мышечные клетки и клетки печени, усиливают захват и окисление НЭЖК и, как следствие, снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается инсулинорезистентность. Компенсируя данные нарушения, поджелудочная железа увеличивает продукцию инсулина, развивается гиперинсулинизм (Зимин Ю.В., 1998, Кобалава Ж.Д., 2000, Ziegler O. et al., 2001).

Необходимо отметить особую роль характера распределения жира, который влияет на степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинорезистентности (Hodge AM., et al., 1996, Гинзбург М.М. и соавторы, 1997, Hashimoto N., Saito Y., 2000).

Согласно эпидемиологическим данным, метаболический синдром чаще развивается при абдоминальном накопление жира, когда основная масса жира расположена в брюшной полости и на туловище. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением проявления метаболического синдрома отмечаются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела (Hashimoto N., Saito Y., 2000).

В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального ожирения у женщин приведем собственные данные (Гинзбург М. М. и соавт. 1997; Гинзбург М.М. и соавторы, 2000). Нами обнаружено, что при разделение группы женщин, больных ожирением по признаку распределения жира, у пациенток с абдоминальным ожирением как систолическое, так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда как при глютеофеморальном ожирении величина артериального давления значимо не отличается от контроля (таблица 2).

Таблица 2. Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от распределения жира (n - количество больных)

Показатели Контроль (n=25) Ожирение (n=36) Ожирение 1-2 степени (n=14) Ожирение 3-4 степени (n=22)
Возраст, годы 28,1±1,1 30,0+1,7 26,8+2,0 32,6+2,5

ИМТ, кг/м2

21,5±0,44 36,6±1,2* 31,6+0,5* 43,6+1,8*+
ИРИ баз., мкЕд/мл 7,2±1,08 18,3±2,11* 17,3+2,19* 25,4+4,97*
ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л 36,4+4,21 89,8+14,20* 88,1+21,62* 101,3+17,77*
ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л 14,7+3,26 56,7+9,28* 50,2+15,21* 66,5+12,42*
Глюкоза баз., пмоль/л 4,32±0,14 4,05±0,11 4,09+0,20 4,14+0,22

* - различия достоверны по сравнению с контролем (p<0,05)
+ - различия между группами больных достоверны (p<0,05)

Таким образом, и степень выраженности ожирения и степень выраженности абдоминального накопления жира являются независимыми факторами риска развития метаболического синдрома.

В этой ситуации, для определения прогноза совместного действия фактора ожирения и фактора распределения жира актуален поиск коэффициентов, связывающих эффекты этих факторов. В качестве коэффициента, связывающего показатели отношения окружности талии и бедер (Т/Б) и индекса массы тела и отражающего их общее влияние на артериальное давление нами был предложен показатель, равный произведению Т/Б и ИМТ.

В таблице 3 приведены данные корреляционного анализа, демонстрирующие связь уровня АД с показателями ИМТ, Т/Б и их произведением.

Таблица 3. Связь уровня артериального давления с показателями индекса массы тела, отношения окружностей талии и бедер и их произведением

Показатели ИМТ Т/Б ИМТ х Т/Б
САД 0,57* 0,48* 0,56*
ДАД 0,58* 0,55* 0,67*
СДД 0,56* 0,55* 0,63*

* - значение коэффициента корреляции достоверно (p<0,01)

Как видно из таблицы, САД и ДАД не менее выражено коррелируют с произведением ИМТхТ/Б, чем с каждым из этих факторов. Следовательно, коэффициент ИМТхТ/Б можно применять в качестве коэффициента, объединяющего эффекты ИМТ и Т/Б. Ценность показателя ИМТхТ/Б, заключается еще и в том, что он объединяет два показателя, достоверно друг с другом не связанных (коэффициент корреляции ИМТ и Т/Б - r=0,25; p>0,05).

На рисунке 2 приведены графики зависимости САД и ДАД от величины показателя ИМТхТ/Б.

ojir_r_02.jpg
Рис.2. Взаимосвязь систолического и диастолического АД с показателем ИМТхТ/Б у женщин, больных ожирением

Данная зависимость может быть выражена уравнениями линейной регрессии:

САД = 1,86(ИМТхТ/Б) + 80,45; R2=0,37
ДАД = 1,61(ИМТхТ/Б) + 42,32; R2=0,44

Или полиномиальными уравнениями второй степени:

САД = 0,27(ИМТхТ/Б)2 - 14,28(ИМТхТ/Б) + 318,4; R2=0,37
ДАД=0,047(ИМТхТ/Б)2 - 1,21(ИМТхТ/Б) + 83,80; R2=0,38


Из приведенных данных следует, что увеличение показателя ИМТxТ/Б возможно как при нарастании массы тела, так и при более выраженном абдоминальном распределении жира.

То есть, развитие артериальной гипертонии у больных с ожирением вероятно как при нерезко выраженном ожирении на фоне абдоминального распределения жира, так и при резко выраженном ожирении, когда распределение жира вполне «глютеофеморальное».

С изложенных выше позиций было бы неправильно считать ожирение одним из проявлений метаболического синдрома. Ожирение следует рассматривать в качестве одной из его причин (Гинзбург М.М. и соавт., 2000, Перова Н.В., и соавт., 2001).

Вопрос этот не праздный. Если ожирение является лишь одной из форм МС, такой же, как, например, дислипидемия или АГ, то снижение веса никакого существенного значения для лечения метаболического синдрома иметь не должно. Если же ожирение является триггером МС, то факторы, направленные на уменьшение массы жира, могут считаться факторами лечения метаболического синдрома.

Снижение чувствительности тканей к инсулину на фоне ожирения настолько типично, что уместен вопрос, а каким образом ИР развивается у людей с нормальной массой тела? Здесь можно подчеркнуть следующее.

При современных подходах к диагностике ожирения мы устанавливаем этот диагноз, ориентируясь в основном на статистические показатели общей массы тела. Как правило, мы не измеряем непосредственно массу жира и не соотносим ее с общей массой тела.

В этой связи возможны ситуации, когда общая масса тела статистически нормальна, но масса жира избыточна, или общая масса тела статистически нормальна, но основная масса жира сконцентрирована в брюшной полости, то есть мы имеем выраженное абдоминальное распределение жира.

Нельзя исключить, что в некоторых случаях может оказаться «избыточной» и статистически нормальная масса жира. Например, в ситуациях выраженной наследственной предрасположенности к развитию инсулинрезистентности или у лиц в преклонном возрасте (Iizuka Y., et al., 2001). Действительно, и это продемонстрировано, с возрастом, при прочих равных условиях выраженность инсулинорезистентности усиливается (Muller D.C., et al., 1996, Meigs J.B., et al., 2001, Facchini F.S., et al., 2001).

Наконец, развитие ИР у людей с нормальной массой тела и обычным распределением жира может быть обусловлено действием иных причин, в частности, гиподинамии или питания с высокой долей жира в пище.

Избыток жира в пище может прямо приводить к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям глюкозо-жирнокислотного цикла может переключать метаболизм основных тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот.

В этом случае будет тормозиться инсулинзависимый транспорт глюкозы (Purnell J.Q., Brunzell J.D., 1997, Lichtenstein A.H.; et al., 1998, Straznicky N.E., et al., 1999). При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома могут быть обусловлены существенным снижением захвата мышцами жирных кислот и инсулинзависимого транспорта глюкозы (Weyer C. et al., 1999).

Гинзбург М.М., Балабанова Я.М., Козупия Г.С.
Похожие статьи
показать еще