Ежегодно регистрируется 3500 случаев смерти вследствие случайного или преднамеренного (суицид) отравления окисью углерода.
Частота несмертельных исходов отравлений СО не установлена. СО является бесцветным газом, не имеющим запаха и не вызывающим раздражения.
Его удельный вес составляет 0,97 по отношению к воздуху, так что он не наслаивается на другие газы. СО обладает высоким сродством к гемоглобину. Он обратимо вытесняет кислород с образованием карбоксигемоглобина, что приводит к тканевой гипоксии.
Источники
При превращении протопорфирина в билирубин высвобождается СО. Таким путем образуется 75 % эндогенного СО, при этом уровень СОНЬ сыворотки крови составляет менее 1,0. Этот уровень изменяется в течение менструального цикла и во время беременности.
Более высокий уровень (4—6 %) наблюдается при острой гемолитической анемии, обусловленной ускоренным метаболизмом гемоглобина. СО выделяется в основном в неизмененном виде через легкие, но небольшое его количество метаболизируется до СО2.
Работа пожарных сопряжена с высоким риском интоксикации; смерть во время пожаров чаще всего наступает вследствие отравления СО. Поэтому у всех пострадавших на пожаре следует предполагать интоксикацию СО.
Сывороточный уровень СОНb у курильщиков обычно определяется в пределах 5—15 %, но может достигать и 20 %. Такой уровень может оказаться пагубным для пациента с предшествующим легочным или сердечным заболеванием. Интоксикация СО при курении сигарет рассматривается как основной фактор в генезе атеросклероза. Кроме того, это является провоцирующим фактором при стенокардии, инфаркте миокарда и сердечных аритмиях.
Дым, поступающий с горящего конца сигареты, содержит в 2,5 раза больше СО, чем дым, вдыхаемый курильщиком. В накуренной и плохо вентилируемой комнате интоксикация СО возможна и у некурящих лиц.
Патофизиология
- гипоксия тканей;
- сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина;
- прямое угнетение сердечно-сосудистой системы;
- подавление цитохрома А3.
Гипоксия
Сродство СО к гемоглобину в 240 раз больше, чем сродство кислорода к гемоглобину. Это обусловливает высокий сывороточный уровень СОНb при воздействии окружающей среды с относительно низким парциальным давлением СО. При вдыхании воздуха, содержащего 0,01 % СО, сывороточный уровень СОНb составляет 10 %. Конечным результатом образования СОНb является снижение объема переносимого кровью кислорода. Это вызывает тканевую гипоксию, отражающую превалирующее токсическое свойство СО.
Изменение кривой диссоциации оксигемоглобина
Это сдвигает кривую оксигемоглобина влево, еще больше уменьшая количество кислорода, доступного на клеточном уровне.
Сердечно-сосудистая недостаточность
Эта часть связывается гемопротеинами, включая цитохром Р450, цитохром А3 и миоглобин. Большая часть внесосудистого СО связывается миоглобином. При наличии гипоксии и высокой концентрации СОНb в сыворотке значительно повышается уровень карбоксимиоглобина. Поскольку карбоксимиоглобин диссоциирует медленнее, чем СОНb, после лечения может наблюдаться возрастание уровня СОНb в сыворотке. После снижения содержания СОНb в сыворотке миоглобин освобождается от связи с СО, вызывая повышение сывороточной концентрации СОНb.
Уменьшение работы миокарда может привести к гипотензии и ишемии головного мозга.
Угнетение цитохрома А3
Значение связывания цитохрома Р450 не выяснено. СО подавляет систему цитохромоксидазы in vitro, приводя к угнетению дыхания на уровне митохондрий. Таким подавлением цитохромной системы может объясняться глубокая неврологическая депрессия, наблюдаемая длительное время после снижения "нетоксического" уровня СОНb.
Goldbaum приходит к выводу, что контрольные собаки погибают вследствие подавления цитохрома А3 и что уровень СОНb не влияет на интоксикацию.
Клиническая картина
Начальные симптомы обычно включают головную боль, головокружение, слабость и тошноту. Отравление СО часто неверно диагностируется как "грипп", гастроэнтерит или психические расстройства. Реже его путают с припадком, мигренью, алкогольным делирием, ишемией миокарда, опухолью головного мозга, атипичной пневмонией, эпилепсией и холециститом.
У детей наиболее частой жалобой является тошнота, поэтому интоксикация СО нередко принимается за гастроэнтерит.
При воздействии высокой концентрации СО коматозное состояние и смерть могут наблюдаться у пациентов без промежуточных симптомов.
Системные проявления
Сердечно-сосудистая система
В большинстве случаев смерть пострадавших от воздействия СО наступает вследствие сердечных аритмий. При наличии коронарной болезни даже низкая концентрация СОНb может вызвать ишемию миокарда и инфаркт. Ишемия миокарда наиболее выражена в субэндокардиальной и субэпикардиальной областях желудочков и может привести к дисфункции сосочковых мышц, аномальному движению стенки желудочка и пролапсу митрального клапана.
При этом на ЭКГ часто выявляются изменения сегмента ST и зубца Т.
Более тяжелое поражение наблюдается у лиц с предшествующим заболеванием коронарных артерий.
Офтальмологические проявления
Исследование глазного дна может выявить кровоизлияния в сетчатку, по форме напоминающие пламя. Они обусловлены гипоксией и могут наблюдаться в одном глазу. Нередко геморрагии исчезают без последствий. Более чувствительным индикатором интоксикации СО является наличие застойных вен сетчатки. Они могут наблюдаться перед покраснением слизистых оболочек и появляются при более низком уровне СОНb.
Слепота возникает редко и обычно бывает временным явлением; в некоторых случаях слепота сохраняется.
Кожные проявления
Некроз кожи с образованием пузырей может наблюдаться в любом месте, но особенно в области давления (у коматозных пациентов) и над участками некроза мышц. Мионекроз вследствие давления или длительной гипоксии тканей может привести к рабдомиолизу (потенциальная причина почечной недостаточности).
Другие изменения кожи включают некроз потовых желез, облысение, отек и эритематозные бляшки.
Другие проявления
К ним относят некардиогенный отек легких, ишемическое поражение кишечника, печеночную недостаточность, вестибулярные расстройства, потерю слуха и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Поражение плода
При действии окиси углерода концентрация СОНb у плода оказывается более низкой, чем у матери, и уравновешивается лишь через 14—24 ч. После этого момента уровень СОНb в крови плода начинает расти, превышая материнский на 10—15 %.
Например, если для полного излечения матери требуется 4 ч, то общая продолжительность кислородотерапии должна составить 20 ч.
Неврологические расстройства
При обследовании 184 пациентов, пострадавших от воздействия СО, чаще всего отмечались жалобы на головную боль (90 %), головокружение (82 %) и слабость (53 %). Наиболее значительные патологические изменения при отравлении СО происходят в белом веществе головного мозга. Отмечаются демиелинизация белого вещества, отек, локальный и ламинарный некроз и петехии.
Изменения серого вещества наблюдаются также в области бледного шара между передней и средней мозговыми артериями. Для отравления СО характерно билатеральное поражение бледного шара. Подобные поражения наблюдаются при инсультах, связанных с гипоксией и ишемией, и могут быть односторонними или асимметричными. Изменения бледного шара нельзя полностью объяснить гипоксическим эффектом СО. В данной ситуации имеет значение сочетание гипоксии с сопутствующей ишемией мозга. Эта область имеет относительно низкую потребность в кислороде, что обеспечивает ей определенную защиту от чистой гипоксии; однако недостаточное кровоснабжение делает ее чувствительной к гипоперфузии.
Поражения бледного шара, которые определяются при КТ-сканировании, ассоциируются с высокой частотой последующих неврологических расстройств.
Ведущими проявлениями неврологических расстройств являются головная боль, головокружение, возбуждение, ступор, судороги и кома. Другие отклонения включают поведенческие нарушения, снижение познавательной способности, нарушение походки, паркинсонизм, мутизм, тик и афазию. Отдаленные психические и неврологические последствия достаточно выражены у 11 % выживших. Ухудшение памяти отмечается у 43 % пациентов. Наиболее частое изменение личности характеризуется эмоциональной лабильностью и может быть следствием повреждения гиппокампа.
Разрешение появившихся неврологических по-следствий может происходить в течение 2 лет. Такие нарушения могут быть перманентными.
Обычно они наблюдаются после комы, связанной с длительным воздействием СО. После выздоровления пациента отмечается бессимптомный период, который быстро сменяется развитием неврологических расстройств. У 10—30 % пострадавших симптомы нервно-психических расстройств появляются через 2—3 нед после отравления. К наиболее частым проявлениям относятся умственные расстройства, недержание мочи и кала, а также нарушение походки. Полное выздоровление наступает у 2/3 пострадавших. Риск развития отдаленных последствий выше у пожилых пациентов. Диффузная демиелинизация белого вещества мозга сочетается с поздними осложнениями.
Частота отдаленных последствий снижается при более энергичной оксигенотерапии.
Оценка состояния пациента и лабораторные исследования
Если после устранения воздействия угарного газа пациент получает 100 % кислород, то уровень СОНb в его крови может быть обманчиво нормальным. Всегда следует сохранять высокую степень настороженности в отношении отравления СО, особенно при наличии у пациента неспецифических симптомов в зимние месяцы.
Не следует откладывать назначение 100 % кислорода. Определение газов осуществляется с помощью модифицированного спектрофотометрического анализатора газов крови или (что менее точно) посредством измерения концентрации СО в выдыхаемом воздухе с использованием ручного дыхательного анализатора.
Высокая концентрация выдыхаемого СО или высокий уровень СОНb в сыворотке подтверждает отравление угарным газом; определение низкого уровня, однако, не позволяет исключить данный диагноз.
Содержание КФК часто бывает повышенным. Изоферменты, особенно КФК, позволяют отличить рабдомиолиз от некроза или инфаркта сердечной мышцы. Кроме того, анализ мочи может выявить миоглобинурию.
Хотя в острый период рентгенограмма часто бывает нормальной, она представляет определенную ценность в плане динамического наблюдения. Можно измерить уровень цианидов, хотя этот показатель имеет ограниченную ценность. Проведение анализа других токсических веществ, попадающих в организм при дыхании, таких как акролеин, фосген или газообразный хлористый водород, бесполезно. Могут потребоваться спирометрия и волоконно-оптическая бронхоскопия.
Поэтому следует определить содержание алкоголя в крови. Если подозревается суицидальная попытка, то наркотик должен быть отослан на анализ. Кроме того, следует получить результаты количественного определения ацетилсалициловой кислоты, фенобарбитала и ацетаминофена.
Полный клинический анализ крови (рутинный) может обнаружить лейкоцитоз. При определении газов артериальной крови и уровня электролитов выявляется ацидоз, связанный с анионной разницей. Метаболический эпидоз обусловлен образованием молочной кислоты. Отклонения от нормы нередко обнаруживаются и при определении в крови глюкозы, амилазы и трансаминаз. Но такая информация имеет ограниченное значение в клинике.
Отклонения от нормы при КТ-сканировании головы предполагают плохой неврологический прогноз. КТ-сканирование может выявить характерные поражения бледного шара. Оно может также обнаружить отек головного мозга, некроз и дефекты в белом веществе мозга. Более информативную картину дает метод магнитного резонанса, при котором выявляются поражения, не наблюдаемые на КТ-сканах. На электроэнцефалограммах обычно определяют генерализованную активность медленных волн и (редко) очаговую эпилептиформную активность.
Лечение
Нитриты, применяемые при лечении интоксикации цианидами, вызывают метгемоглобинемию. Это еще больше смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, усиливая тканевую гипоксию. Если пострадавший удален из очага отравления и доставлен живым в отделение неотложной помощи, то для нейтрализации цианидов ему вводят внутривенно 12,5 г тиосульфата натрия.
Кислородотерапию не следует прерывать до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы отравления и уровень СОНb не составит менее 10 %.
Типичная терапия состоит в обеспечении поступления 100 % кислорода под давлением 2,8 атм в течение 46 мин. Если симптомы отравления сохраняются, то через 6—8 ч проводится второй сеанс терапии. При ГБО период полувыведения СО сокращается до 23 мин.
Сторонники метода ГБО считают, что его использование уменьшает частоту поздних неврологических расстройств. Адекватные сравнительные исследования эффективности ГБО и подачи 100 % кислорода через маску отсутствуют.
- соответствующие анамнестические данные или наличие комы;
- уровень СОНb в крови более 25 % в любое время;
- сохранение симптомов отравления после 4 ч терапии 100 % кислородом (включая аномальные данные психометрического тестирования и тахикардию);
- наличие поздних неврологических расстройств;
- рН крови менее 7,2;
- новорожденные.
Тем не менее при рН менее 7,2 нарушается сердечно-сосудистая деятельность, поэтому дозированное ощелачивание крови необходимо.
Прогноз
Кома, остановка сердца, тяжелый метаболический ацидоз и высокая концентрация СОНb ассоциируются с неблагоприятным неврологическим прогнозом. Эти факторы, однако, ввиду их непостоянства не являются надежными индикаторами исхода и, следовательно, имеют ограниченное прогностическое значение. Патологические находки при компьютерной томографии ассоциируются с отдаленными неврологическими расстройствами. Практически все пациенты с аномальными КТ-сканами имеют постоянный неврологический дефицит.
Резюме
- Основное внимание при обследовании пациента с отравлением СО должно быть сосредоточено на оценке ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
- У всех пациентов с неопределенными жалобами на ухудшение зрения проводится офтальмоскопия.
- Повышение уровня СОНb в крови помогает диагностике, однако определение "нетоксичной" концентрации СОНb в сыворотке не исключает тяжелой интоксикации.
- У всех пациентов с отравлением СО психометрическое тестирование осуществляется как при поступлении в стационар, так и при последующем наблюдении.
- Патологические изменения, выявляемые при КТ-сканировании головного мозга, ассоциируются с развитием стойких неврологических расстройств.
- Энергичная терапия кислородом с широким использованием гипербарической оксигенации имеет первостепенное значение в лечении пострадавшего.
Опубликовал Константин Моканов