Кетамин (кеталар)
Один из перспективных наркотических препаратов на догоспитальном этапе. Основные показания к применению: травматический шок; массивная кровопотеря; переломы костей; необходимость иммобилизации, выноса, транспортировки пострадавших; проведение срочных кратковременных оперативных вмешательств, в том числе в амбулаторной, стоматологической, акушерско-гинекологической практике, и пр.Малотоксичен (токсическая доза в 15—20 раз больше наркотической) Блокирует проведение, восприятие боли (воздействие на ретикулярную формацию, лимбическую систему незначительное) Умеренно стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы. Дыхание не угнетает Через плацентарный барьер не проникает. Возможна ретроградная амнезия (часто)
Вводится внутривенно в дозе 2 мг/кг, или внутримышечно (4—6—8 мг/кг), медленно, в течение 60 с. Аналгезия выражена хорошо. Наркоз можно поддерживать повторными введениями препарата (1/2—1/3 первоначальной дозы), углубление наркоза достигается одновременным применением фентанила или закиси азота, метоксифлюрана и др. Кумуляционный эффект отсутствует
Основные характеристики наркоза представлены в табл. 11.
Метод введения |
Дозы, мг/кг |
Время введения в наркоз, мин |
Хирургическая стадия | |
Общая длительность, мин |
Максимум действия (на мин) | |||
Внутривенный |
2 |
1/4—1/2 |
5—10 |
3—4 |
Внутримышечный |
4—7 |
2—4 |
12—30 |
|
Клинические особенности внутривенного кетаминового наркоза
Потеря сознания наступает через 5— 10 с. Кожные покровы сухие, теплые. Через 3—5 мин после введения возникают тахикардия (учащение пульса до 38 %), гипертензия (на 20—30 %); при повторных введениях препарата пульс нормализуется, артериальное давление несколько снижается. Дыхание не нарушается. Глаза открыты; нистагм вертикальный и горизонтальный (часто) Рефлексы живые.Гортанный, глоточный рефлекс сохранен. Возможны психомоторное возбуждение, гипертонус, тризм, спазм грудной мускулатуры, периодические непроизвольные движения конечностей; галлюцинации, бред. Эти явления преходящи, сменяются наркотическим сном. В периоде восстановления возможно психомоторное возбуждение; сознание появляется через 30 мин, полное пробуждение — в течение 3 ч.
Техника
Для снятия болевого синдрома при болезненных диагностических, лечебных манипуляциях вводят кетамин — 0,5 мг/кг, седуксен — 5 мг, димедрол — 10 мг внутривенно.Сонливость, аналгезия наступают через 45—55 с возможно выключение сознания (у пожилых). Длительность аналгезии около 10 мин.
При кратковременных срочных оперативных вмешательствах по поводу репозиции отломков, вправления вывихов, гнойных процессов (абсцессы, фурункулы др.), а также в акушерско-гинекологической практике (выскабливание, ручное обследование полости матки ушивание разрывов, обезболивание родов, кесарево сечение, плодоразрушающие операции и др.), при небольших операциях в ортопедии, офтальмологии, стоматогии, детской хирургии и др.— одна из рациональных схем: кетамин — 0,5—0,7 мг/кг в сочетании с седуксеном — 5—10 мг, фентанилом — 0,1—0,15 мг, атропином — 0,5—1 мг внутривенно. Обеспечивается аналгезия с сохранением сознания, со стабильными показателями кровообращения, дыхания. Хирургические вмешательства продолжительностью 10—15 мин проводятся при сохраненном спонтанном дыхании.
Кетаминовый наркоз можно проводить с премедикацией дроперидолом и седуксеном или атропином и седуксеном.
Пролонгированный наркоз
Достигается дополнительным введением кетамина — 3 мг/кг через 20— 30 мин.Возможные осложнения
При внутривенном введении препарата — гиперемия, болезненность по ходу вены. Угнетение дыхания (спазм дыхательной мускулатуры и др.), проводить искусственную вентиляцию легких. Психомоторное возбуждение, учащение пульса, повышение артериального давления. Профилактика: премедикация или применение одновременно с другими наркотическими средствами (см. выше). Галлюцинации, бред; снять введением седуксена.Противопоказания, тяжелое психомоторное возбуждение, эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения
Нейролептаналгезия
Допускается проведение в условиях догоспитального стационара при неэффективности или невозможности использования других методов. Основными показаниями служат резкие некупируемые боли; шок при тяжелых приступах стенокардии, инфаркте миокарда; травматический шок; печеночная, почечная колика, необходимость проведения болезненных процедур. Используется нейролептик дроперидол в сочетании с анальгетиками — в основном фентанилом; таламонал (смесь 2,5 мг дроперидола и 0,05 г фентанила в 1 мл)Метод достаточно несложен, малотоксичен. Обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы — при некотором урежении частоты пульса, незначительном снижении артериального давления; оказывает антиаритмическое, противорвотное действие; снижает внутричерепное, внутриглазное давление; нейровегетативные нарушения не развиваются; функции печени, почек не нарушаются, однако диурез может быть несколько снижен (вследствие гипотензии)
Вызывает ригидность мышц грудной клетки, угнетает дыхание (в основном в зависимости от дозы фентанила); может возникнуть необходимость в интубации трахеи, проведении искусственной вентиляции легких. Из состояния аналгезии больные выходят быстро; тогда же восстанавливается дыхание.
Нейролептаналгезия не проводится при гиповолемии; дыхательной недостаточности, пневмониях, ателектазах, инфарктах легких, бронхиальной астме, возможности бронхиолоспазма, при ак\шерских операциях.
Клинические особенности
Сознание сохранено Сонливое состояние, глубокое безразличие, снижение психической, двигательной активности; движения замедленны, координация их нарушена. Потеря чувствительности. Частота пульса несколько снижена Артериальное давление незначительно снижено. Частота дыха ния отчетливо уменьшена. Кожа сухая. Саливация уменьшена.Основные показатели нейролептаналгезии дроперидолом с фентанилом приведены в табл. 12.
Препарат |
Метод введения |
Время действия | ||
после введения (мин) |
максимум (мин) |
снижение (ч) | ||
Дроперидол |
Внутривенный |
2—3 |
10—15— до 30—40 |
2—4 |
Фентанил |
Внутривенный |
|
1—3 |
1/2 (время |
|
Внутримышечный |
|
3—10 |
разрушения в организме) |
Дозы дроперидола и фентанила зависят от вида патологии и уровня систолического артериального давления (см. «Инфаркт миокарда», «Кардиогенный шок» и др.)
Техника
Дроперидол — 1—2 мл 0,25% раствора фентанил — 1 — 2 мл 0,005 % раствора в смеси с глюкозой — 20 мл 5—20 % раствора внутривенно, медленноПовторные введения фентанила — через 20—40 мин
Контроль за дыханием, кровообращением. Иметь в готовности все необходимые средства для проведения искусственной вентиляции легких, оказания помощи при возможных осложнениях.
При проведении болезненных процедур — дроперадол 2,5 — 5 мг внутривенно, медленно (за 30 мин начала манипуляций)
Возможные осложнения
Брадикардия (ввести атропин — 0,5—1 мл 0,1 % раствора подкожно), выраженное угнетение дыхания (налорфин — 1—2 мл 0,5% раствора внутривенно, при необходимости инъекции повторить через 10—15 мин, но не более 8 мл 0,5% раствора), экстрапирамидные нарушения, озноб (аминазин 2—3 мл 2,5 % раствора в смеси с глюкозой — 20 мл 5 % раствора внутривенно, медленно), привыкание, пристрастие к фентанилу (при длительном применении)В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский
Опубликовал Константин Моканов