Как и при поражении межпозвоночных суставов, здесь клинически выделяются три стадии дегенеративных изменений. В стадию дисфункции, хотя боль и сопутствующие нарушения функции сустава могут быть резко выраженными, рентгенограммы часто бывают нормальными.
При второй стадии — стадии нестабильности — снимки тазовых костей при поочередном удерживании одной ноги на весу могут выявить нестабильность в лонном сочленении, превышающую 3 мм. Нестабильность обычно более выражена на стороне поражения. Любой из трех суставных компонентов таза (задняя часть парных крестцово-подвздошных суставов и передняя часть лонного сочленения) может быть болезненным или же обнаруживает рентгенологические признаки прогрессирующих дегенеративных изменений.
Терминальная стадия — стадия иммобилизации — сопровождается анатомическим и функциональным анкилозированием указанных суставов. Как это ни парадоксально, образование остеофитов и развитие фиброзирующих процессов в суставах (вплоть до их фиброзного анкилозирования) проявляются не столько болями, сколько тугоподвижностью, особенно по утрам.
Начальное лечение состоит в назначении постельного режима, применении (поверхностно) тепла и пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. При постельном режиме (по крайней мере в течение 24 ч) рекомендуется положение поясничного сгибания; больной может также лежать на боку, на животе с подушкой, подложенной под живот, и(или) на спине с согнутыми бедрами и коленями, опирающимися на диванную подушку. Предпочтительно применение влажного тепла (а не сухого), так как оно лучше переносится больными.
В этом отношении хороши гидроколляторные пакеты, заполненные силиконом и остуженные после первоначального применения; их следует предпочесть электрогрелкам, применение которых чревато ожогами. Во всяком случае тепло никогда не следует помещать под больное место, а только над ним. Перорально назначаемые медикаменты включают мышечные релаксанты, сильные обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты.
Мышечные релаксанты в качестве основного лечебного средства не рекомендуются; их анальгетические эффекты минимальны, и они оказывают главным образом центральное действие. В первые 24—48 ч могут оказаться необходимыми пероральные наркотические анальгетики, что зависит от конкретных обстоятельств. Нестероидные противовоспалительные препараты лучше назначать на продолжительное время, учитывая их противовоспалительный и аналгезируюшие эффекты. Их дозы (вначале высокие) постепенно уменьшают до достаточной поддерживающей дозы с учетом их водозадерживающего эффекта и раздражающего действия на желудок.
Выпускается целый ряд таких препаратов, в том числе фенаматы (меклофенамат), производные индола (индометацин, сулиндак), производные фенилалконовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен-натрий) и оксиканы (пироксикам). Если препараты какой-либо одной группы оказываются неэффективными, то следует попытаться применить препарат другой группы. Введение в пораженные суставы смеси быстродействующего и длительно действующего стероидов (по 1 мл каждого) с добавлением 1 мл лидокаина в острую фазу заболевания может немедленно снять боль и устранить сопутствующий реактивный сколиоз. Впоследствии целесообразно проведение дополнительных лечебных мероприятий: диатермия, снижение массы тела, специальные упражнения для развития гибкости позвоночника и укрепления брюшного пресса в сочетании с ношением корсета.
К целесообразности амбулаторного наблюдения следует отнестись достаточно критически. Дело не в качестве поликлинического обследования и не в компетентности обследующих; клинические проявления данного заболевания изменяются быстро (часто драматически) и далеко не всегда своевременно диагностируются в амбулаторных условиях. В этом отношении можно положиться лишь на электромиографическое исследование и функциональные нейрофизиологические тесты, а также на данные инструментальных методов, включающих рентгенографию, сканирование костей таза, миелографию, КТ и ЯМР.
М. М. Па Бан
Опубликовал Константин Моканов
