Чаще всего врачу ОНП приходится сталкиваться с травматическим повреждением суставов, с острым воспалительным артритом (ревматоидный артрит) и с инфекционным поражением. Я сознательно не включаю в этот перечень острый ревматизм. В то время как у взрослых острый ревматизм обычно наблюдается как острый артрит, у детей он исключительно редко встречается в такой форме. У детей проявления заболевания бывают быстротечными, причем поражение затрагивает различные суставы и сопровождается повышенной утомляемостью и общим недомоганием.
Незаметная травма является наиболее частой причиной острой боли и припухлости в суставе. Ребенок или родители могут недооценивать тяжести травмы, полученной при падении или ударе во время игры; иногда ребенок скрывает от родителей случившееся, опасаясь наказания. Так что тщательный сбор анамнеза в подобных случаях весьма важен. С ребенком старше 10 лет можно попытаться поговорить наедине о возможной травме. Последующий осмотр обеспечит получение объективных данных. Признание врачом права ребенка на приватную беседу часто позволяет создать соответствующую атмосферу, располагающую пациента к откровенному рассказу о травме или несчастном случае, не упоминавшемся в присутствии родителей.
Осмотр может обнаружить припухлость и изменение цвета кожных покровов в области травмы кости или сустава. Чаще всего выявляется поражение коленных суставов, а также суставов предплечья и запястий. Однако ни один из физических признаков не носит постоянного характера, поэтому в любом случае предполагаемой травмы необходимо получить рентгенограмму пораженного сустава.
Нераспознанное инфекционное поражение может привести к необратимой деструкции сустава. Инфекционный артрит у детей чаще всего возникает в коленном суставе; к счастью, это легко доступный для аспирации сустав. Однако второй по частоте локализацией инфекции является тазобедренный сустав, гораздо более трудны для пунктирования, особенно у напуганного ребенка.
Важные анамнестические данные включают внезапное начало артрита с сопутствующей или предшествующей лихорадкой (или ознобом), недавнюю даже незначительную травму пораженного сустава. При осмотре отмечаются беспокойство ребенка, повышение температуры тела и припухлость в области одного сустава.
Показаны аспирация из полости пораженного сустава и госпитализация больного. Окрашивание синовиальной жидкости по Граму позволяет сразу же поставить диагноз инфекционного артрита, но для выявления специфического причинного фактора необходимо получение результатов посева. Наиболее вероятной причиной заболевания является стафилококк, несмотря на предрасположенность детей к H.influenzae. У темнокожих детей с серповидно-клеточной анемией следует учитывать возможность сальмонеллезного артрита.
В том случае, когда исключаются травма и инфекция, ставится предположительный диагноз воспалительного заболевания сустава. Более точная и специфическая диагностика в условиях ОНП невозможна. Понятие "воспалительный артрит" включает ревматоидный артрит, вирусный артрит (например, связанный с корью) и реактивный артрит. В последнем случае воспаление сустава наблюдается при вирусной или бактериальной инфекции (или после нее) как антиген — антитело-опосредованный синовит. Антигеном является компонент синовиальных клеток с биохимической структурой, сходной с таковой инфекционного агента, по отношению к которому и вырабатываются антитела. Препаратом выбора в начале лечения остается ацетилсалициловая кислота. Адекватная начальная доза составляет 2 грана/кг, даваемая в четырех равных дозах в течение 24 ч.
Дж. Дж. Вайсе
Опубликовал Константин Моканов
