При сахарном диабете различают 4 основных типа ком:
— кетоацидотическая (более 70% случаев);
— гипогликемическая;
— гиперосмолярная;
— гиперлактатацидемическая.
Кетоацидотическая (диабетическая) кома
Кетоацидотическая (диабетическая) кома всегда инсулинодефицитная. Инсулин необходим для утилизации глюкозы в мышцах и жировой ткани.Дефицит его обусловлен:
— врожденной недостаточностью бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы;
— аутоиммуным их повреждением, спровоцированным вирусной инфекцией;
— разрушением эндогенного инсулина протеазами (гидролазами, катепсинами), накапливающимися при гипоксии и мембранолизе.
Клиника ацидотической комы развивается в течение от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем в течение 1 месяца) и характеризуется следующими симптомами:
— сознание затемнено;
— кожа бледная с акроцианозом, сухая;
— полидипсия и полиурия (на начальном этапе наиболее выражены);
— полифагия и никтурия (менее выражены);
— рвота является непосредственным предвестником комы, способствует быстрому развитию дегидратации;
— дегидратация (снижение тургора тканей, мягкие глазные яблоки, сухие слизистые) до степени гиповолемического шока, анурии;
— синдром псевдо- или ложного перитонита (боль в животе, напряжение передней брюшной стенки, парез кишечника);
— менингоэнцефалический синдром с возможными судорогами;
— «диабетический румянец» и «ветчинный язык»;
— ацидотическое дыхание типа Куссмауля;
— запах ацетона изо рта при дыхании;
— обычно кома развивается при уровне глюкозы в крови 22,2-55,5 ммоль/л, глюкозурии — выше 5%;
— ацетон в моче (на 3-4 креста).
Лечение:
— обязательная госпитализация;
— инсулинотерапия (простой инсулин только короткого действия — актрапид, хумулин, регулятор и др.) методом «малых доз» (0,05-0,1 ед./кг) одномоментно под кожу или в вену;
— при отсутствии рвоты — поить ребенка теплой водой, минеральной водой без газа, чаем.
Гипогликемическая кома
Коматозное состояние развивается при падении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л у детей старшего возраста, 1,7 ммоль/л — у доношенных новорожденных и 1,1 ммоль/л — у недоношенных.Наиболее часто она наблюдается у детей, больных сахарным диабетом, при передозировке экзогенного инсулина или при недостаточном приеме пищи после введения очередной дозы гормона. Кроме того, интеркуррентные заболевания (ОРВИ и др.), стресс, физическая нагрузка могут приводить к повышенной потребности в глюкозе и в связи с выбросом контринсулярных гормонов.
Причиной гипогликемии могут быть также эндокринные расстройства, в частности инсулинома, ожирение, воздействие этанола, салицилатов. У новорожденных детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом и получавших лечение инсулином, может развиться гиперплазия инсулярного аппарата и появиться избыток инсулина в крови в первые дни жизни. В табл. 65 показаны дифференциальные признаки диабетической и гипогликемической комы.
Таблица 65. Дифференциальные признаки диабетической и гипогликемической комы
|
Основные симптомы |
Гипогликемическая кома |
Диабетическая кома |
|
Развитие комы |
Короткий период предвестников с преобладанием возбуждения |
Длительное прекома-тозное состояние с нарастанием адинамии |
|
Утрата сознания |
Внезапная |
Постепенная |
|
Анамнез |
Признаки гипогликемии в прошлом, развитие после введения инсулина |
Отмена инсулина, признаки диабета |
|
Кожа |
Бледная, влажная |
Сухая, диабетический «румянец» |
|
Мышечный тонус |
Повышен, тремор, тризм |
Понижен |
|
Дыхание |
Поверхностное |
Частое, глубокое |
|
Запах ацетона |
Нет |
Есть |
|
Артериальное давление |
Вначале повышено |
Всегда понижено |
|
Аппетит |
Резко повышен |
Отсутствует |
|
Дегидратация |
Отсутствует |
Выражена |
|
Судороги |
Часто |
Редко |
|
Уровень сахара в крови |
Понижен |
Повышен |
|
Уровень кетонов в крови |
Норма |
Повышен |
|
КОС |
Норма |
Выраженный ацидоз |
|
Сахар и ацетон в моче |
Нет |
Есть |
Лечение гипогликемической комы заключается во введении ребенку растворов сахара. Если он в сознании: напоить сладким чаем (1-2 кусочка сахара или 1-2 чайной ложки меда, варенья), дать 50-100 г белого хлеба. При внезапной потере сознания: внутривенно струйно ввести 25-50 мл 20-40%-ного раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг, если после этого он пришел в сознание — напоить, накормить (см. выше). Если сознание не восстановилось: ввести под кожу 0,1 мл/год 0,1%-ный раствор адреналина, при судорогах— седуксен в дозе 0,2-0,5 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг) внутримышечно или в вену.
Гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная кома встречается у 8-10% детей, поступивших в стационар с комой при сахарном диабете. У этих больных отсутствует кетонемия и ацетонурия. Показатели КОС изменены мало. Клинически имеются признаки тяжелого эксикоза.Гиперлактацидемическая кома встречается в 8-12% случаев и развивается вследствие резких нарушений микроциркуляции и накопления молочной кислоты в тканях и крови.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
