Организационные принципы наблюдения остро заболевших детей в практике неотложной помощи

Разветвленная сеть детских поликлиник в российских городах, врачебных участков и врачебных амбулаторий в сельских районах, в которых работают педиатры первичного звена российской системы здравоохранения, предназначены, прежде всего, для раннего выявления случаев острых заболеваний, установления правильных диагнозов, решения вопросов о месте терапии больных детей и проведения эффективной терапии на дому, если к тому есть показания.

Показания для амбулаторного лечения детей (дома):
— дети любого возраста с легкими и стертыми формами болезней, не нуждающиеся в обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям;
— больные со среднетяжелыми формами острых инфекционных заболеваний в возрасте старше 1 года, состояние которых и условия проживания позволяют организовать лечение на дому;
— больные дети, выписанные из стационара интенсивного лечения для завершения курса терапии дома под наблюдением участкового педиатра.

Медикаментозное обеспечение детей, получающих лечение в амбулаторных условиях, осуществляется за счет граждан (за исключением лиц, имеющих льготы: дети до 3 лет, дети до 6 лет из многодетных семей, дети-инвалиды).

Анализ структуры заболеваний у детей, лечившихся в одной из детских поликлиник г. Хабаровска, представлен в табл. 1.

Нозологические формы	Количество пролеченных больных		Продолжи­тельность терапии (в днях)
	Абсолютное число	Процент
ОРЗ	834	51,2	7,1±0,11
Острая пневмония	140	8,6	12,1 ±0,69
Острый тонзиллит (ангина)	242	14,9	6,7±0,53
Ветряная оспа	230	14,1	6,5±0,78
Краснуха	64	3,9	4,9±0,44
КИНЭ	69	4,2	6,8±0,71
Шигеллез	27	1,7	7,3±0,89
Эшерихиоз	6	0,3	5,8±1,10
Иерсиниоз	3	0,2	5,9±0,95
Коклюш	2	0,1	ll.2±l.23
Скарлатина	11	0,7	8.3±1,37
Бронхиальная астма	2	0,1	11,0±0.67
Всего	1630	100	7,5±0,33

Из материалов наблюдения, представленных в таблице, видно, что из всех острых заболеваний наиболее часто встречалась инфекционная патология верхних и нижних дыхательных путей (74,7%).

Кратность наблюдения детей зависит от возраста и составляет для детей до 1 года ежедневные его посещения до клинического выздоровления, для детей старше 1 года — ежедневно только в острый период болезни.

Отсутствие положительной динамики или ухудшение в состоянии больного являются основанием для госпитализации пациента.

Совместно с эпидемиологом организуются противоэпидемические мероприятия.

Основными принципами лечения детей в амбулаторных условиях, направленными на предупреждение неотложных состояний, являются: правильно подобранная (обычно эмпирическим путем) этиотропная терапия, патогенетическая терапия с учетом прогноза реализации факторов риска и патологических фоновых состояний ребенка, симптоматические средства.

Практика показывает, что шаблонное длительное назначение инфекционным больным, в том числе детям, больным ОРВИ, препаратов из группы НПВС и антибиотиков, особенно широкого спектра действия, не только не облегчает течение болезни, но зачастую ухудшает прогноз и затягивает выздоровление. Важную роль играет своевременно назначенная восстановительная терапия, правильный уход за больным ребенком, обеспечение свободного дыхания (в том числе носового — больным с респираторной патологией), диетотерапия.

Инфекционные заболевания с обязательной госпитализацией (абсолютные показания):
1) дифтерия и подозрение на дифтерию;
2) менингококковая инфекция и все нейроинфекции;
3) полиомиелит и подозрение на полиомиелит;
4) брюшной тиф, паратифы и подозрение на них; б) все острые вирусные гепатиты;
6) сальмонеллез, дизентерия и другие ОКИ — дети из ДДУ, закрытых детских коллективов;
7) скарлатина — все дети в возрасте до 2 лет, в связи с развитием септических осложнений, тяжелые и осложненные формы.

Показания для госпитализации детей:
1) по клиническим показаниям:
■ тяжелые формы (токсемия 2-3 степени, нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, шок и другие синдромы, определяющие тяжесть болезни);
■ осложнения: специфические, неспецифические (вторичные, бактериальные, вирусные);
■ неблагоприятный преморбидный фон ребенка (дистрофия, недоношенность, тимомегалия, суб- и декомпенсированная перинатальная энцефалопатия);

2) по эпидемиологическим показаниям: закрытые коллективы, наличие в семье маленьких детей, не болевших данной инфекцией, отсутствие возможностей обеспечения противоэпидемических мероприятий в очаге;

3) по социальным показаниям: неблагополучные семьи.

Название болезни	Обследование в начале болезни	Сроки изоляции больного	Критерии выписки и допуска реконва-лесцентов в детский коллектив
Корь	Кровь на РПГА	5 дней с момента появления сыпи; 10 дней — при нали­чии осложнений	Клиническое выздо­ровление
Дифтерия	Мазок из зева и носа на ВЬ (ток-сигенность), микроскопия мазка	В зависимости от тяжести болезни гос­питализация на срок от 14 до 56 дней (ос­ложнения)	Клиническое выздо­ровление + 2 отрица­тельных мазка из зева и носа на дифтерий­ную палочку
Ветряная оспа	•	5 дней с момента регистрации послед­него пузырькового элемента, не меньше 9 дней от начала болезни	Клиническое выздо­ровление (наличие корочек не препятст­вует допуску)
Коклюш	2 мазка из зева, взятых ежеднев­но или через день; кровь на РСК с коклюшным антигеном	14 дней от начала болезни для детей до 7 лет, клиническое выздоровление для детей старше 7 лет	Клиническое выздо­ровление + 2 отрица­тельных мазка из зева, взятых через день
Скарлатина	Общий анализ мочи на 10 день, крови и мочи на 21 день от начала болезни	22 дня от начала бо­лезни (строгая изоля­ция на 10 дней + 12 дней домашнего ре­жима) "	Клиническое выздо­ровление и отсутст­вие осложнений
Эпид. паротит		9 дней от начала бо­лезни при железистой форме, при нервной форме, орхитё — госпитализация (больше 20 дней)	Клиническое выздо­ровление
Краснуха	—	4 дня от начала высы­паний	Клиническое выздо­ровление
Грипп, ОРВИ	Смывы из носо­глотки на вирусы, РИФ	Не меньше 7 дней от начала болезни	Клиническое выздо­ровление
Мнруснмй тшгит Л	АлАТ, тимоло­вая пр., билиру­бин, маркеры гепатита	Ликвидация желтухи, снижение активности трансаминаз, норма­лизация самочувст­вия, 35 дней	Клинико-лабораторное выздоровление
Нирусный гепатит В, С, Д и др.	То же + маркеры парентеральных гепатитов (ДНК НВУ, РНК НСУ)	Ликвидация желтухи, снижение активности трансаминаз, норма­лизация самочувст­вия, 35 дней	Клинико-лаборатор-ное выздоровление
КИНЭ	Кал бак. посев до начала а/б терапии, копро-грамма	Не меньше 7 дней от начала болезни	Клиническое выздо­ровление без конт­рольного бак. посева кала
Дизентерия, (Мьмонсллез, эшерихиоз и др. бактери­ально под­твержденные ОКИ	Бак. посев кала 1 -кратно до на­чала а/б терапии, копрограмма	Не меньше 7 дней от начала болезни	Клиническое выздо­ровление + 1 отр. посев кала (для саль-монеллеза — 2 отр. посева кала)
Псевдотубер­кулез	Посев кала, кровь на РИГА в динамике	20 дней от начала болезни	Клиническое выздо­ровление + 1 отр. посев кала (2 — при бактериологически подтвержденной болезни)
Ветряная оспа (иммуноглобу­лин?)	21 день	21 день	21 день от по­следнего контакта (карантин)
Коклюш (иммуноглобулин по 3 мл ч/день)	14 дней, бак. обсле­дование 2 раза детям до 7 лет	7 дней бак. обследование 2 раза детям до 7 лет "	7 дней (карантин) и бак. обследова­ние 2 раза детям до 7 лет
Скарлатина	17 дней	7 дней	7 дней
Эпид. паротит (экстр, вакцина­ция)	21 день	21 день	21 день
Краснуха	—	—	21 день
Грипп, ОРВИ	7 дней	7 дней	7 дней
КИНЭ, дизенте­рия, эшерихиоз, сальмонеллез и др. (фагирование)	7 дней	7 дней	7 дней
Энтеровирусная инфекция	10 дней	10 дней	10 дней
Вирусный гепатит А (экстр. — им­муноглобулин)	35 дней	35 дней	35 дней (мед. на­блюдение врача 1 раз в неделю)
Брюшной тиф и паратифы (экстр, вакцинация детям старше 7 лет, фаг)		21 день, обследование кала 1 раз	21 день, обследование кала 1 раз
Менингококковая инфекция (экстр, вакцина­ция или иммуно­глобулин		10 дней + 1 отр. мазок из носо­глотки. Носители могут лечиться дома (4 дня -макролиды, лево-мицетин и др.)	10 дней наблюде­ние, 1 отрицат. бак. посев из но­соглотки
Дифтерия (экстренная вак­цинация)		7 дней. Бак. посев мазка из носа и зева 1 раз (отр.)	7 дней. Бак. посев мазка из носа и зева 1 раз (отр.)
Полиомиелит (экстренная вак­цинация ОПВ)		20 дней. Изоляция не нужна при экстр, вакцинации	20 дней

Название инфекции	Обязательная заключительная дезинфекция	Экстренная вакцинация (возраст)	Пассивная им­мунизация и др. мероприятия
Коклюш	-	-	+ (до 2 лет)
Ветряная осла	-	-	-
Корь*	-	+ (1-25 лет)	+ (до 1 года)
Краснуха*	-	+ (серонега-тивных)
Эпидемический паротит**	-	+ (1-25 лет)	• (до 1 года)
Грипп	—	+ (с 6 мес.)	+ (тяжелые формы)
Дифтерия	+	+	-
Скарлатин»	-		-
Полиомиелит	+	+	+
Вирусный гепатит	+	-	+
Брюшной тиф	+	+ (с 7 лет)	- (фагирование)
Энтеровирусные инфекции	+	-	—
Холера	+	+ (с 2 лет)	- (антибиотики)
Дизентерия, саль-монеллёз и др. ОКИ	+	—	- (фагирование)
Глистные инва­зии***	+	-	—
Грибковые заболе­вания (микроспо­рия, парша)	+
Чесотка	+		-

Примечание:
* экстренная вакцинация проводится в первые 72 часа после контакта с больным;
** экстренная вакцинация проводится до 7 дня после контакта с больным;
*** профилактическое лечение детей допускается мебендазолом или левамизолом при контакте с больным энтеробиозом.

Принципы наблюдения больных с острыми инфекционными заболеваниями представлены в табл. 2, 3 и 4.
Заключительную дезинфекцию в очаге выполняют сотрудники дезинфекционных станций (отделов) городских или районных центров санэпиднадзора после эвакуации больного в течение 24 часов.

Текущая дезинфекция проводится с момента выявления инфекционного больного до его госпитализации или выздоровления, если он оставлен для лечения на дому. У бактерионосителей текущая дезинфекция проводится от момента выявления носителя до снятия эпидемического надзора. Текущая дезинфекция предусматривает выполнение санитарно-гигиенических мероприятий, обеззараживание объектов внешней среды и выделений больного. Дезинфекция проводится силами членов семьи под руководством участкового врача и районного эпидемиолога.

Санитарно-гигиенические мероприятия в семейном очаге предусматривают:
■ изоляцию больного в отдельную комнату или ее отгороженную часть;
■ исключение контакта с детьми дошкольного возраста;
■ ограничение контактов ребенка с объектами внешней среды;
■ соблюдение правил личной гигиены;
■ выделение отдельной посуды, постельного белья;
■ отдельное содержание и сбор грязного белья;
■ соблюдение чистоты в помещении и местах общего пользования.

Средства и методы обеззараживания:
— хлорамин— 0,2, 0,5 и 1%-ный растворы;
— питьевая сода— 2%-ный раствор;
— мыло хозяйственное или мыльный порошок — 2%-ный раствор.

Принципы лечения инфекционных больных на дому:
— создание адекватных гигиенических условий;
— индивидуальный уход (лучше материнский);
— исключение контактов с другими людьми
— организация врачебного наблюдения;

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила