В целом они обозначают довольно сложное с этиопатогенетической точки зрения явление и неустоявшееся клиническое понятие. Основным маркером является изменение микробного пейзажа в кишечнике по сравнению с нормой (табл. 33) и заселение верхних отделов тонкого кишечника (и других ниш) аэробными и анаэробными кишечными бактериями, которых в норме там быть не должно, или они высеваются в небольших количествах.
|
Наименование микроорганизмов |
Количество на 1 г кала |
|
1. Бифидобактерии |
10l0-10 11 |
|
2. Лактобактерии |
107-108 |
|
3. Бактероиды |
108-109 |
| 4. Энтерококки | 107 |
| 5. Пептострептококки | 104-10 11 |
|
6. Эубактерии |
106-10 10 |
|
7. Е. coli |
До 108 |
|
8. Фузобактерии |
105-108 |
|
9. Е. coli типичные |
107-108 |
|
10. Е. coli лактозонегативные |
не более 105 |
|
11. Стафилококки сапрофит., эпидерм. |
до 104 |
|
12. Другие УПЭ (Клебсиеллы, Протеи и др.) |
до 104 |
|
13. Дрожжеподобные грибы рода Кандида |
до 104 |
|
14. Нсфсрментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter и др.) |
до 104 |
|
15. Клостридии |
до 105 |
В Приказе Минздрава России № 231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта: Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» сказано, что под термином «дисбактериоз» следует понимать клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.
Обсеменение верхних отделов тонкой кишки условно-патогенными микробами приводит к следующим патологическим процессам:
■ микробная конкуренция с макроорганизмом за питательные вещества, витамины, микроэлементы;
■ микробное переваривание продуктов питания в тонкой кишке с повышенным газообразованием и созданием большого количества токсичных для макроорганизма метаболитов, всасывающихся в пищеварительном тракте;
■ деконъюгация желчных кислот с развитием вторичной мальабсорбции липидов, желчных кислот, секреторной диареи, стимулированной деконъюгированньь ми желчными кислотами;
■ микробная (энтеротоксиновая и эндотоксиновая) стимуляция секреторной диареи;
■ повреждение слизистой оболочки кишечника и развитию ее воспаления со стимуляцией моторики;
■ проникновение микробов и их эндотоксинов в системный кровоток с развитием интоксикационного синдрома.
Способствуют проникновению микробов в верхние этажи кишечника недостаточность запирательного механизма илеоцекальной области, разделяющего толстый и тонкий кишечник и делающего в норме невозможным проникновение толстокишечных бактерий в тонкий кишечник, угнетение или возрастная недостаточность кислотооб-разования в желудке, а также сниженная пропульсивная моторика тонкой кишки, способствующая застаиванию кишечного содержимого. Этот феномен развивается при резекциях желудка и кишечника, спаечной болезни, опухолях ЖКТ, радиационном колите, системном склерозе кишечника, болезни Крона, туберкулезе кишечника и др.
Основной диагностический тест — определение концентрации водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе с нагрузкой лактулозой и глюкозой. В нормальных условиях лактулоза ферментируется бактериями только в толстой кишке, более раннее повышение концентрации Н2 в выдыхаемом воздухе будет свидетельствовать о тонкокишечной контаминации.
Анализ свежевыделенного кала на «дисбактериоз» не может отражать перераспределение бактерий по этажам кишечника и ту микрофлору, которая заселяет тонкую кишку. Общее количество и соотношение микробов в кале чрезвычайно вариабельно, индивидуально и изменяется под влиянием множества даже сиюминутных причин (стресс, физическая нагрузка, месячные, смена пищи и ее объема, погодные условия и т. д.), поэтому не может служить адекватным тестом, объясняющим состояние ЖКТ у конкретного ребенка.
Учитывая, что основным посылом для обследования детей «на дисбактериоз» является неустойчивый стул, беспокойство ребенка после еды, метеоризм, иногда лихорадка и патологические примеси в стуле, первое, что следует сделать, — это исключить острую кишечную инфекцию с применением всех известных диагностических критериев.
Необходимо также помнить о возможном развитии у детей первичных или вторичных синдромов мальабсорбции и мальдигестии, при которых всегда (!) в свежевыделенном кале будет выявляться изменение микробиоценоза в кишечнике или диагностироваться «дисбактериоз», однако в данном случае «дисбактериоз» должен интерпретироваться только как бактериологическое понятие, являющееся одним из маркеров патологического состояния ЖКТ или организма в целом, нуждающегося в тщательном обследовании.
Лечение синдрома избыточного размножения бактерий и контаминации тонкой кишки, дисбактериоза должно быть направлено на заболевание, послужившее причиной развития синдрома. Наиболее апробировано и эффективно применение пребиотиков (памба, хилак-форте, фродо и др.) и биопрепаратов, содержащих лактобактерии, бифидобактерии и других представителей индигенной микрофлоры (нормофлоры). Особенно эффективны пробифор, бифиформ, бифидумбактерин-форте.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
Опубликовал Константин Моканов
