Анамнез
Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом.Боль:
Время возникновения Характер рецидивирования боли Характер иррадиирования Характер боли Провоцирующие и облегчающие факторы Характер рвоты Отмечался ли обморок Менструальный анамнез |
Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 15, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом.

Рис. 15. Изменение характера боли в животе во времени, указывающее на диагноз. 1 — перфорация полого органа, 2 — кишечная непроходимость.
Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечный тракт, желчные пути или в мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.
Следующим важным моментом анамнеза является характер иррадиирования боли. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки или абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и разрыва аневризмы брюшной аорты.
Важное значение имеет характер боли. Например, постоянная тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты.
Заслуживают внимания также провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические боли в кишечнике усиливаются в результате приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной колике, почечной колике и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым патогномонична для обструкции дистальной части тонкого кишечника.
Потеря сознания на фоне болей в животе может свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы аорты, внематочной беременности и разрыве селезенки. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией.
Необходимо собрать полный анамнез, обращая внимание на предшествующие заболевания. Злоупотребление алкоголем следует учитывать при гастрите, пептической язве и панкреатите. Важное значение имеют сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости, к которым также относятся грыжа и новообразования.
Физикальное обследование
Общий осмотр больного имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит неподвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль, при почечной колике, наоборот, больной корчится от боли.Измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для оценки тяжести заболевания невелика из-за их значительного варьирования.
Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями. Однако бывают случаи, когда тяжелые больные, например с перфоративным аппендицитом, имеют совершенно нормальные показатели, в том числе и температуру тела.
Обследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При осмотре может выявляться ограничение дыхательной экскурсии, характерное для выраженного перитонита, а иногда — видимая пульсация аневризмы аорты.
Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе в области большой поясничной мышцы или аппендиците. При пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышц и объемные образования.
Следует выявить увеличение органов, а также уделить особое внимание обследованию паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможных ущемлений органов. В табл. 28 перечислены заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при пальпации различных отделов живота.
Локализация | Возможный диагноз |
Правый верхний квадрант | Острый холецистит
Гепатит Увеличение печени вследствие застойной сердечной недостаточности Пептическая язва Ретроцекальный аппендицит Правосторонняя иижнедолевая пневмония Рак печеночного угла ободочной кишки Правосторонний пиелонефрит Абсцесс печени |
Левый верхний квадрант | Гастрит
Разрыв селезенки Левосторонний пиелонефрит Болезни, сопровождающиеся ишемией миокарда Левосторонняя нижнедолевая пневмония Инфаркт селезенки |
Правый нижний квадрант | Аппендицит
Болезнь Крона Внематочная беременность Перекрут или разрыв кисты правого яичника Меккеля дивертикул Абсцесс большой поясничной мышцы Эндометриоз Рак слепой кишки |
Левый нижний квадрант | Дивертикулнт
Рак селезеночного угла ободочной кишки Внематочная беременность Перекрут или изгиб кисты левого яичника Абсцесс большой поясничной мышцы Эндометриоз |
С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость или перфорация полого органа). Исчезновение печеночной тупости в правом верхнем квадранте означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.
Резкая болезненность при легкой перкуссии является достоверным признаком перитонита; в этих случаях следует прибегать к более «резким» методам обследования, например определению появления боли при внезапном прекращении надавливания на переднюю брюшную стенку.
Увеличение мочевого пузыря, которое можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала в результате увеличения предстательной железы, нередко встречающегося у мужчин пожилого возраста. Последним из физикальных методов обследования является аускультация.
Традиционно отсутствие кишечных шумов считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита, а громкие перистальтические кишечные шумы — механической непроходимости кишечника. На самом деле активная перистальтика сохраняется, несмотря на распространенный перитонит, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. Выслушивание сосудистого шума в области живота может свидетельствовать о сужении артерии, однако разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума.
Помощь в диагностике могут оказать определенные физикальные симптомы, обнаруживаемые при обследовании живота.
К ним относятся:
- Симптом поясничной мышцы. У больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
- Симптом запирательной мышцы. При расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
- Симптом Мерфи. Глубокое дыхание во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота приводит к появлению боли в случае растяжения или воспаления мочевого пузыря.
- Симптом Grey Turner. Изменение окраски кожных покровов отлогой части живота с соответствующей стороны в результате подкожной гематомы, которая может наблюдаться на поздних стадиях геморрагического панкреатита.
Тейлор Р.Б.
Опубликовал Константин Моканов