Что делать и почему болит:

Опасные синдромы при боли и тяжелых механических повреждениях

1612 0
Опасные синдромы при боли и тяжелых механических повреждениях
Связанные с тяжелой травмой опасные осложнения известны и описаны в виде отдельных синдромов, которые должны быть оценены анестезиологом с двух сторон: во-первых, выбор неотложного анестезиологического пособия должен быть скоординирован в соответствии с тем или иным синдромом; во-вторых, развившийся синдром, существенно утяжеляя состояние пациента, требует специальных мер интенсивной помощи до, во время и после хирургического вмешательства, в связи с чем врачу-анестезиологу необходимы эрудиция, свободное владение большим объемом знаний и навыков.

К числу наиболее частых синдромов, сопутствующих механическим повреждениям, относятся травматический шок, неостановленное кровотечение и острая гиповолемия, в том числе связанная с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), жировая и газовая эмболия, синдром длительного раздавливания тканей, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Травматический и геморрагический (гиповолемический), шок подробно рассмотрены в отдельной главе, так как требуют специальной интенсивной терапии. При этом необходимо учитывать, что тот и другой виды шока не могут быть полностью устранены за короткий срок. Нормализация гемодинамических параметров и показателей красной крови не означает еще полной ликвидации проявлений шока как патологического процесса, но позволяет во многих случаях приступать к хирургическому вмешательству, продолжая интенсивную терапию по ходу специально скорригированного анестезиологического пособия.

Гиповолемия, обусловленная травматическим и геморрагическим шоком, требует самого срочного устранения и одновременной нормализации как объема циркулирующей крови (ОЦК), так и ее реологических свертывающих свойств, соотношения клеточного и плазменного состава. Как известно, не бывает гиповолемии без нарушений кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитного и коллоидно-осмотического соотношений, которые необходимо нормализовать до операции или учитывать их нарушение при выборе анестезиологического пособия. Такой же тактики следует придерживаться и при развитии нарушений функций печени, почек, системы крови, в частности ДВС-синдрома, связанных с гиповолемией.

Особое внимание анестезиолог должен уделять практически неизбежному в тяжелых случаях шока и массивного крововозмещения респираторному дистресс-синдрому взрослых (РДСВ). Анестезиолог должен иметь четкие представления о механизмах его развития в соответствии с новейшими данными, мерах профилактики, интенсивной терапии, в составе которой важная роль принадлежит специальным режимам ИВЛ в процессе общей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.

Наконец, оба вида шока могут сопровождаться стрессорным поражением пищеварительного тракта в виде паралитической непроходимости разной степени выраженности, включая острое расширение желудка, кровоточащие эрозии и язвы слизистой оболочки с наклонностью к усилению кровотечения в связи с нередко развивающимися, порой в течение суток, коагулопатиями.


Жировая эмболия должна рассматриваться как частый спутник любой тяжелой травмы, а не только переломов трубчатых костей. По современным представлениям, это осложнение — следствие реологических нарушений в системе микроциркуляции, когда трансформация микроэмульгированного жира приводит к образованию достаточно крупных эмболов, блокирующих мелкие сосуды системы сопротивления и капилляры.

Последующий гидролиз жира с образованием свободных жирных кислот и других агрессивных продуктов поражает эндотелий сосудов в различных органах, что вызывает по меньшей мере 4 следствия. Во-первых, поражаются легкие с типичным нарушением проницаемости легочного интерстиция и возникновением синдрома, не отличающегося по своим патогенезу, клинике и принципам интенсивной терапии от РДСВ.

Это важное обстоятельство требует внесения соответствующих корректив в режимы ИВЛ (необходимость ПДКВ). Во-вторых, поражается ЦНС и возникает коматозное состояние различной степени тяжести, следовательно, могут быть уменьшены дозы анестетиков. В-третьих, генерализованное поражение эндотелия ведет к развитию ДВС-синдрома или усугублению уже имеющихся расстройств подобного типа.

В-четвертых, генерализованное поражение эндотелия на почве жировой эмболии неизбежно уменьшает функциональные резервы печени, почек, других органов и систем. В целом синдром жировой эмболии не вносит существенных корректив в выбор метода анестезиологического пособия, но требует от врача больших усилий по линии интенсивной терапии и в первую очередь — поддержания газообмена.

Газовая эмболия может сопровождать ранения и травму груди, крупных венозных стволов и черепа с повреждением венозных синусов. Гиповолемия делает возникновение данного осложнения более вероятным, поскольку уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводит к компенсаторному усилению присасывающего действия грудной клетки путем углубления вдоха, чтобы создать более высокое внутригрудное «разряжение».

Зияние крупных венозных стволов в сочетании с данными факторами делает газовую эмболию наиболее вероятной. Когда в сосудистую систему попадает воздух, следует перейти на дыхание 100% кислородом, чтобы максимально усилить денитрогенацию и тем самым уменьшить объем эмболов.

Влияние специфических особенностей травмы на выбор анестезиологического пособия целесообразно рассмотреть после обсуждения общих принципов ведения анестезиологического пособия при травмах.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Похожие статьи
показать еще