Лечение рака печени в Германии: диагностика, терапия и хирургия

440 0
Лечение рака печени в Германии: диагностика, терапия и хирургия
Современные методы лечения рака печени в Германии обеспечивают лучшие в Европе показатели выживаемости даже при запущенных стадиях заболевания.

Рак печени является злокачественным заболеванием, при котором клетки печени начинают бесконтрольно размножаться и проникать в другие органы и ткани. 

Заболевание также называют "первичный" рак печени, потому что опухоль берет начало из самого органа.

Наиболее распространенной является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Напротив, «вторичный» рак печени представляет собой метастазы, берущие начало из злокачественных новообразований других органов (например, рак толстой кишки или рак желудка).

Вторичные опухоли отличаются по своему течению и методам лечения от первичных опухолей. Далее обсуждается только первичный рак печени.

Статистика и прогноз при раке печени

В прошлом это заболевание считалось относительно редким в Германии. В стране ежегодно регистрируется около 8790 новых случаев ГКЦ (6160 мужчин и 2630 женщин) - значительно меньше по сравнению с опухолями легких или той же меланомой. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет для мужчин и 72 года для женщин.

В Германии, других европейских странах и Соединенных Штатах Америки заболеваемость стремительно увеличивается: за последние 35 лет число новых случаев в мире удвоилось. Этот рост связан с увеличением числа пациентов с циррозом, а также с высокой заболеваемостью вирусным гепатитом, распространением ожирения и сахарного диабета 2 типа. У мужчин рак печени встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Около 7 из 10 случаев ГЦК диагностируются на поздних стадиях. Прогноз в таких случаях неблагоприятный. В настоящее время всем пациентам с циррозом, пациентам с хроническим вирусным гепатитом и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) требуются периодические обследования.

Благодаря наблюдению за группами риска доля ранних случаев рака печени в Германии увеличилась, а доля ГЦК на поздней стадии соответственно снизилась. Сонографическое выявление приводит к значительному увеличению выживаемости: 5-летняя выживаемость превышает 50%. С другой стороны, существенная выгода в результате использования опухолевого маркера AFP не доказана.

Куда лучше обратиться за лечением рака печени?

Сегодня по всей территории Германии насчитываются десятки медицинских центров, которые предоставляют иностранным пациентам онкологическую помощь мирового класса. Среди них выделяются крупные академические больницы и частные клиники, где работают специалисты в области опухолей гепатобилиарной системы. В этих центрах доступны лучшие технологии и методы лечения, поэтому большинство медицинских туристов обращаются за альтернативным медицинским мнением и терапией именно сюда.

Мы рекомендуем клиники, которые занимаются опухолями печени на всех стадиях:

• Больница Шарите в Берлине
• Центр печени в Больнице Гелиос Берлин Бух
• Центр хирургии печени в Больнице Асклепиос Бармбек
• Университетская больница Гамбург-Эппендорф
• Больница Нордвест во Франкфурте

Перечисленные клиники славятся качеством лечения и отличными показателями.

Диагностика рака печени в Германии

Рак печени редко вызывает дискомфорт в начале своего развития. Небольшие бессимптомные опухоли печени часто обнаруживаются случайно во время рутинных обследований, но в ближайшем будущем немецкие врачи надеются выявлять их преимущественно целевым сонографическим обследованием. Первые неспецифические признаки рака возникают, как правило, на поздней стадии заболевания. К сожалению, на момент возникновения этих симптомов может быть слишком поздно для достижения полного выздоровления.

Возможные симптомы включают:

• Потеря аппетита и тошнота
• Тупая боль в верхней части живота
• Пальпируемая масса под правой реберной дугой
• Лихорадка неизвестного происхождения
• Слабость и снижение работоспособности
• Необъяснимая потеря веса
• Желтуха и кожный зуд

Если вы наблюдаете такие симптомы, это не значит, что у вас опухоль. Все эти жалобы также могут быть связаны с безобидными причинами. Выясните причину как можно быстрее, обратившись к врачу. Немецкие клиники оснащены самым совершенным диагностическим оборудованием для обнаружения опухолей любой локализации. Это имеет смысл всегда. Даже при запущенном заболевании быстрая диагностика может продлить жизнь и существенно повысить качество жизни пациента.

Если есть подозрение на рак печени (ГКЦ), серия диагностических тестов может уточнить, действительно ли это злокачественная опухоль и как далеко распространилось заболевание.

Важнейшими этапами диагностического процесса являются:

• Сбор анамнеза
• Физикальное обследование
• Ультразвуковое исследование
• Лабораторные анализы крови: от $300
• МРТ печени: от $1000 за одну область
• Биопсия опухоли: от $2200
• Гистологическое исследование образца ткани: от $600
• Компьютерная томография (КТ) для обнаружения метастазов
• ПЭТ / КТ сканирование: от $2400
• Иногда необходимо выполнить гастроскопию и колоноскопию.

Консультация опытного специалиста по опухолям печени в Германии стоит $400 или более. Всесторонний скрининг для пациентов из группы риска, включающий консультацию онколога, обойдется медицинскому туристу в $2500-3000.

Только когда результаты всех диагностических исследований готовы, врач может выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения. Если вас не устраивает предложенная дома терапия, любой пациент может получить альтернативное медицинское мнение опытных немецких онкологов, хирургов и рентгенологов в течение нескольких дней.

Лечение рака печени в Германии: методы и цены

После установления диагноза рака печени и определения типа опухоли и степени распространения рака, врач согласовывает с пациентом дальнейшее лечение.

Методы лечения, которые применяются немецкими клиниками:

• Операция (частичное удаление печени)
• Трансплантация печени: от $120000
• Чрескожная инъекция этанола или уксусной кислоты (PEI)
• Радиочастотная абляция (RFA, RFTA): от $15000
• Микроволновая абляция (MWA) и необратимая электропорация (IRE)
• Абляция с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU)
• Трансартериальная химическая эмболизация (TACE): от $40000
• Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT) или радиоэмболизация (TARE)
• Внешняя лучевая терапия, брахитерапия или протонная терапия
• Медикаментозное лечение сорафенибом, регорафенибом или ленватинибом
• Иммунотерапия ингибиторами PD1 / PD-L1
• Химиотерапия цитостатиками: от $3000

Какая терапия используется в конкретном случае, зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза и состояния печени. Возраст пациента и общее состояние здоровья также учитываются при выборе лечения.

Наиболее важными хирургическими процедурами для лечения рака печени являются удаление части печени или удаление всего органа с последующей трансплантацией печени. Тем не менее, трансплантация возможна менее чем у 5% пациентов.

Цель операции — полностью удалить опухоль и вылечить рак. Однако удаление печени рассматривается только в тех случаях, когда опухоль ограничена печенью и оставляет достаточное количество здоровой ткани. Кроме того, требуется хорошая функция печени и ряд других условий, чтобы операция принесла пользу пациенту.

Более чем в трех четвертях случаев опухоль не может быть удалена хирургическим путем на момент постановки диагноза. В качестве альтернативы, а также в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией используются разрушающие опухоль локально-аблятивные процедуры. Это радиочастотная абляция (RFA) и микроволновая абляция (MWA).

Лечение рака печени в Германии: методы и цены

Радиочастотная абляция эквивалентна хирургическому удалению в плане продлении жизни при мелких опухолях печени (диаметром до 3,0 см). В принципе, метод может полностью излечить заболевание при удачном и своевременном использовании.

Местно-аблятивные процедуры

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция, или RFA (радиочастотная термотерапия) предполагает введение зонда в опухоль под контролем УЗИ или КТ. Радиочастотные волны нагревают опухолевую ткани до 100 ° C и более. С помощью этого метода новообразования печени диаметром до 4-5 см могут быть полностью уничтожены. При наличии нескольких опухолей выполняется более одного сеанса под анестезией. Процедуру можно повторять многократно.

В настоящее время RFA почти полностью заменила менее эффективные инъекции этанола. Данный метод лечения практикуется во всех крупных клиниках Германии.

Микроволновая абляция и необратимая электропорация

Микроволновая абляция (MWA) и необратимая электропорация (IRE) в последние годы стали хорошо изученными и надежными методами лечения неоперабельных опухолей печени. По сравнению с RFA, микроволновая абляция может обеспечить более высокие температуры до 160°C. Поэтому опухоли, которые находятся вблизи крупных и хорошо перфузируемых сосудов (например, воротная вена), предпочтительно лечить микроволновой абляцией.

Необратимая электропорация — это современный малоинвазивный метод целенаправленного уничтожения клеток сильными локализованными электрическими полями.

Практика показывает, что, в отличие от большинства методов, необратимая электропорация избирательно уничтожает опухолевые клетки. Другие жизненно важные структуры, такие как кровеносные сосуды, не получают перманентных повреждений. Из-за технической сложности и ограниченного клинического опыта использование IRE пока ограничено несколькими центрами, включая Университетскую больницу Регенсбурга.

Абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) — это безопасное и эффективное лечение небольших (диаметром менее 2-3 см) опухолей печени. HIFU может продлить жизнь, но данная процедура не излечивает рак полностью. Абляция ультразвуком обычно хорошо переносится пациентами с циррозом.

Выбор между HIFU и RFA принимается с учетом целого ряда факторов. В настоящее время использование ультразвуковой абляции ограничено несколькими медицинскими центрами. Использование локально-аблятивных процедур не исключает возможности последующей операции. Иногда такие процедуры даже сокращают время пересадки печени.

Местные аблятивные процедуры все чаще используются в комбинации с трансартериальной химиоэмболизацией (TACE). В частности, при опухолях диаметром 3-5 см новообразование сначала уменьшают химиоэмболизацией, а затем окончательно разрушают с помощью RFA.

Немецкие врачи называют такие подходы «мультимодальной терапией».

Трансартериальная химиоэмболизация

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) — это современный метод, сочетающий принципы эмболизации и химиотерапии. Рентгенолог выполняет местную анестезию, после чего вводит катетер через бедренную артерию,  достигая  до печеночной артерии. Последняя разветвляется на маленькие артерии внутри печени. Каждая опухоль снабжается кровью через один или несколько таких кровеносных сосудов.

Во время эмболизации небольшие пластмассовые частицы вводят через катетер в сосуд, снабжающий опухоль, до тех пор, пока сосуд не забьется и кровоснабжение опухоли не прекратится. Поскольку питательные вещества и кислород отсутствуют, опухолевые клетки в этой области погибают. Это называется трансартериальная эмболизация (ТАЕ).

Если химиотерапевтический агент вводится через катетер и помещается непосредственно в опухоль, это называют химиоэмболизацией (ТАСЕ). Химиотерапевтический агент (цитостатик) вызывает массовую гибель раковых клеток за счет достижения огромных концентраций препарата в кровеносном русле опухоли.

В настоящее время трансартериальная эмболизация и химиоэмболизация считаются эквивалентными с точки зрения эффективности. Они широко применяются в Германии.

При ранней стадии заболевания химиоэмболизация обычно не рекомендуется; здесь находят применение многообещающие местные аблятивные процедуры и операции на печени.

Химиоэмболизация способна задержать рост опухоли и продлить жизнь. Однако лечение следует назначать только пациентам с хорошей функцией печени. Химиоэмболизация также все чаще используется в последние годы как этап перед трансплантацией печени.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) часто сочетается с медикаментозной терапией (сорафениб) и другими аблятивными процедурами (например, радиочастотная абляция).

Недавно представленные результаты исследования TACTICS впервые показали, что долгосрочная последовательная терапия TACE может успешно сочетаться с сорафенибом, значительно увеличивая выживаемость. Концепции мультимодальной терапии, сочетающие локальный и системный подходы, все чаще изучаются и применяются немецкими клиниками.

Роль гранул с покрытием, элюирующим лекарственное вещество (обычно с доксорубицином, DCBead) не была достаточно изучена. Нынешние и опубликованные ранее исследования не показали превосходства над эмболизацией (без химиотерапии).

Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT)

Для пациентов с раком печени без метастазов, которые не являются кандидатами для хирургического вмешательства или аблятивной терапии, новый метод демонстрирует многообещающие результаты. Это трансартериальная радиоэмболизация (TARE), которую также называют селективной внутренней лучевой терапией (SIRT). Выборочная внутренняя лучевая терапия является разновидностью лучевой терапии, действующей на опухоль печени изнутри. При этом методе мелкие гранулы, содержащие радиоактивное вещество, вводятся непосредственно в кровеносные сосуды опухоли.

Внешняя лучевая терапия и протонная терапия рака печени в Германии

Инкапсулированный в микросферы иттрий-90 (так называемый β-излучатель) вводится через катетер в печеночную артерию или ее ветви. Затем кровеносные опухоли запечатывают, благодаря чему раковые клетки подвергаются воздействию высокой дозы радиации. Точное размещение микросфер в печеночной артерии или ее ветвях имеет решающее значение, поскольку отток радиоактивных микросфер в другие кровеносные сосуды живота может привести к значительным побочным эффектам.

В последние годы SIRT приобрел большое значение в лечении неметастатического и неоперабельного рака печени. Преимущество по сравнению с описанной выше трансартериальной химиоэмболизацией заключается в том, что метод достаточно использовать однократно.

Как правило, SIRT не требует длительного пребывания в больнице.

Внешняя лучевая терапия и протонная терапия

Для крупных локализованных новообразований печени, которые не могут быть удалены ни хирургически, ни с помощью минимально инвазивных аблятивных процедур, используется внешняя лучевая терапия (3D-конформная или стереотаксическая лучевая терапия). Лечение характеризуется высокой частотой клинического ответа. В настоящее время лучевая терапия рака печени в Германии дорабатывается в рамках исследований, в том числе в различных комбинациях с SIRT.

При протонной терапии опухоли можно контролировать более эффективно, чем при обычном облучении. Тем не менее, до настоящего времени не проведено адекватных контролируемых исследований по использованию данного метода при гепатоцеллюлярной карциноме.

Отдельные небольшие пилотные исследования показывают обнадеживающие результаты и демонстрируют эффективность этого подхода.

Большой проблемой является стоимость протонной терапии для иностранных пациентов, которая может составить сотни тысяч долларов. Метод доступен далеко не во всех клиниках Германии, а только в нескольких высокотехнологичных центрах протонной терапии.

Иммунотерапия ингибиторами PD1 / PD-L1

Иммунотерапия с использованием инновационных препаратов, в том числе так называемых ингибиторов контрольных точек — одно из многообещающих направлений онкологии.

Например, ингибитор PD-1 ниволумаб при ГЦК демонстрирует великолепный профиль безопасности, даже у пациентов с активным вирусным гепатитом B и C. В опубликованных к настоящему времени исследованиях фазы I / II устойчивый клинический ответ наблюдался при всех дозах. Показатели выживаемости через 12 месяцев достигли впечатляющих 62%.

Ниволумаб в настоящее время проходит испытания с сорафенибом в рамках исследования фазы III NCT02576509, результаты которого ожидаются в 2019 году. К сожалению, пока не обнаружено иммуногистохимических или лабораторных маркеров, которые могут надежно предсказать ответ на ниволумаб. Возможность такого прогнозирования была бы бесценной для врачей и пациентов, учитывая высокую стоимость иммунотерапии.

В дополнение к ниволумабу, новые ингибиторы PD1 / PD-L1 (ингибиторы контрольных точек) и различные антитела (CTLA-4) активно изучаются у пациентов с раком печени в нынешних клинических исследованиях фазы I / II.

Химиотерапия рака печени

В этой развитой европейской стране химиотерапия не играет важной роли при лечении рака печени у пациентов с циррозом (Чайлд-Пью B или C). Однако в Азии и Африке у многих пациентов с вирусным гепатитом В развивается гепатоцеллюлярная карцинома без цирроза. Для таких пациентов врачи предлагают различные схемы химиотерапии, включая цисплатин + гемцитабин, цисплатин + интерферон + доксорубицин + 5-фторурацил, доксорубицин + цисплатин, а также монотерапию доксорубицином, монотерапию капецитабином и комбинацию 5-фторурацила + оксалиплатин. Комбинация 5-фторурацила (5-FU) и оксалиплатина уже приобрела некоторый клинический статус в азиатских странах. Например, в Китае схемы FOLFOX4 и SECOX (сорафениб, оксалиплатин, капецитабин) используют при запущенной гепатоцеллюлярной карциноме.

В Германии и других западных странах до сих пор нет доказательств, что добавление цитостатического препарата (такого как доксорубицин) приводит к дальнейшему улучшению выживаемости, достигаемой при помощи сорафениба. Однако комбинация сорафениба и доксорубицина вызывает увеличение количества побочных эффектов и токсичности.

Недавно опубликованное исследование III фазы показало, что доксорубицин нежелателен в системной терапии гепатоцеллюлярной карциномы. В целом, это подтверждает мнение ведущих европейских экспертов о том, что химиотерапия не должна использоваться при лечении рака печени в Германии.

У пациентов с хорошей функцией печени, которые прекратили терапию сорафенибом из-за побочных эффектов и которые не являются кандидатами на терапию второй линии регорафенибом, традиционная химиотерапия может быть целесообразной в отдельных случаях (немецкое клиническое руководство S3).

Похожие статьи
показать еще