Ущемление наружных брюшных грыж

25 Марта в 9:46 1290 0


К осложнениям наружных грыж живота относят ущемление, невправимость, копростаз и воспаление.  Ущемление — наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмешательства. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит их ущемление. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Он в свою очередь вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток).

Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает, как правило, при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики), что часто встречают в пожилом и старческом возрастах. Существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже, и её сращения со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое. Чаше всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника, реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки. Крайне редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: восходящая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато её некрозом, развитием тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита.

Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён. В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех слоев кишечной стенки. Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемлённая кишка ещё жизнеспособна. В дальнейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий. Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки. Наибольшие изменения развиваются в области странгуляционных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо другого органа ущемляющим кольцом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после ликвидации ущемления. 


Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов она приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге инфицируется. Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название флегмоны грыжевого мешка.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягивающее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходимости.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (А-образное) ущемление, пристеночное (рихтеровское) ущемление и грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке находится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости (рис. 1). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую очередь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособны.

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и существует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.

Схема ретроградного ущемления
Рис. 1. Схема ретроградного ущемления

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких грыжевых воротах (рис. 2), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Поскольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.  

Схема пристеночного (рихтеровского) ущемления
Рис. 2. Схема пристеночного (рихтеровского) ущемления.

Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройства кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое развитие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за отсутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи белой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки.

Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21656 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18488 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16370 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия