Семиотика острого живота, ее патоморфологическая и патофизиологическая природа

27 Марта в 10:02 1272 0


В клиническом смысле острый живот — синдром, но синдром своеобразный. Обычно под синдромом (греч. syndrom — скопление) понимают закономерное сочетание нескольких характерных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза. При этом характерные признаки могут соотноситься с разными уровнями диагностического процесса: жалобами на момент обследования, анамнестическими данными о начальных признаках заболевания, данными объективного осмотра или физикальными симптомами, а также результатами лабораторного и рентгенологического исследований. Чем больше характерных признаков удаётся выделить, тем большую определённость обретает синдром и этим приближается к нозологической форме диагноза.

Но с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он соотносится только с догоспитальным этапом диагностики, исключающим, использование лабораторных, лучевых или иных специальных дополнительных методов исследования. Он заведомо исходит из предположения о нескольких нозологических формах заболевания, предполагает также нестабильность, динамическую изменчивость отдельных признаков в зависимости от истинной природы заболевания. Так, при перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки боль в животе изначально носит резкий «кинжальный» характер, затем, утрачивая начальную остроту, становится разлитой и постоянной, усиливающейся от изменения положения тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступление периода мнимого благополучия, когда у больного создаётся иллюзия завершения «приступа».

Сходным образом при развитии острой тонкокишечной непроходимости боль сначала носит схваткообразный перемежающийся характер. Интенсивность схваток может достигать силы симптома, образно названного «илеусным криком», и сопровождается выраженной перистальтикой приводящего отдела кишки, а затем по мере функционального истощения и нарастания эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя патоморфологические изменения нарастают. Развитие острого панкреатита также сопровождается интенсивными болевыми проявлениями с характерной иррадиацией («опоясывающая» боль).

Данные объективного обследования при различных заболеваниях, составляющих понятие о синдроме острого живота, также имеют существенные различия и склонны к динамической изменчивости.

Наконец, главное, что отличает синдром острого живота от других синдромов: его практическая ценность определяется не количеством клинических признаков, соответствующих определённому патологическому состоянию. Признаков острого живота описано немало. Каждый, как правило, имеет своего автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них в распознавании синдрома острого живота зависит главным образом от умения (своего рода искусства) врача выявлять физикальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический механизм — раздражение рецепторов брюшины как высокореактивной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным содержимым полых органов и развивающимся в них воспалением.

В определённом смысле справедливо говорить о единой патогенетической природе синдрома острого живота. Несмотря на различие инициальных механизмов при отдельных нозологических формах, брюшина отвечает на раздражение однотипно: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата и транслокации в него микроорганизмов из внутренних микробиоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.


Механизм развития опосредованных признаков раздражения брюшины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно изложенным им представлениям, этот механизм сводится к защитному сокращению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом патофизиологическая подоплёка физикального эффекта — непроизвольного местного уплотнения мышц передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы также за счёт сокращения её мышечных структур — аналогична сокращению поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпотом или экссудатом синовиальной оболочки сустава в случае его повреждения. Это непроизвольное сокращение приводит к фиксации сустава в функционально выгодном, так называемом «физиологическом» положении, тем самым обеспечивая покой повреждённому или воспалённому сегменту конечности. При развитии перитонита возникает сходная ситуация. Она распознаётся при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения внутренних органов легко выявляется при перкуссии нижних отделов груди и особенно отчётливо — во время рентгеноскопии.

О развитии воспаления какого-либо из органов брюшной полости свидетельствует болезненность при пальпации живота в проекции органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки в тех же отделах (симптомы Щёткина—Блюмберга, Раздольского и др.). В случае развития распространённого перитонита защитное напряжение мышц и болезненность при пальпации распространяются на другие отделы живота.

Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры стенки полых органов на воспалительный процесс, переходящий с висцерального брюшинного покрова. Смысл реакции тот же — создание физиологического покоя воспалённому органу или органу, соседствующему с очагом воспаления. Однако в отличие от сокращения поперечнополосатой мускулатуры, гладкомышечные структуры, напротив, расслабляются и растягиваются, поскольку для них достижение покоя связано с прекращением перистальтической активности. Это различие также получает опосредованное отражение в физикальных признаках, свидетельствующих о местном парезе полых органов или их сегментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышенной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, проявляющийся при наличии воспалительного либо воспалительно-деструктивного очага в брюшной полости, определяет природу главных опознавательных признаков синдрома острого живота.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21505 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18384 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16233 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия