Принципы лечения наружных брюшных грыж

25 Марта в 9:33 886 0


Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибегать к консервативному лечению. Соматический статус многих пациентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень»: очень пожилые, очень больные, очень полные.

Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте определяется комплексом свойственных ему выраженных изменений тканей, функций органов и систем. При этом следует учитывать биологический, а не календарный возраст. Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболевания, онкологическая патология. Следует воздержаться от планового грыжесечения и во время беременности. Выраженное ожирение считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические трудности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания. 

Консервативное лечение 

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболевания (это возможно только у детей первых недель жизни). Его задача — устранить некоторые тягостные для больного симптомы, предотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу такого лечения составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчеркнуть, что использование бандажа — сугубо паллиативное мероприятие, и расширение показаний к его применению — тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызывает их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Это ведёт к превращению грыжи в невправимую и невозможности дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его использование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение 

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления. Если причиной образования грыжи стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупреждён о необходимости изменения характера производственной деятельности. При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предстательной железы легко установить с помощью исследования остаточной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30,0 мл. Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения. Это же касается и нарушений функций толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной диеты и назначения слабительных средств.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства.


Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:
  • рассечение тканей над грыжевым мешком;
  • выделение грыжевого мешка до шейки;
  • вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;
  • прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;
  • пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.
Современные синтетические протезы редко вызывают выраженную реакцию асептического воспаления с образованием зон некроза и последующим нагноением. Сетка протеза служит каркасом для прорастания соединительной тканью, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы — полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен. Нетканные пластины из пористого политетрафторэтилена максимально инертны к тканям организма, их можно располагать даже интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс. Закрытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют ненатяжной герниопластикой.

Эндовыдеохырургынескую герниопластику выполняют при небольших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеоперационные грыжи, грыжи белой линии живота) или при тех локализациях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например после люмботомии. Грыжи после лапароскопических вмешательств также лучше оперировать видеоэндоскопически. После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Помещённый в брюшную полость синтетический протез, сетчатый или перфорированный, выкроенный с запасом не менее 2—3 см по каждой из сторон грыжевых ворот, фиксируют скобками с помощью специальных аппаратов — герниостеплеров.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Шаблонное использование одного типа вмешательства неприемлемо для клинической практики. Например, хорошо зарекомендовавшие себя с точки зрения отдалённых результатов методы ненатяжной герниопластики не показаны детям, опасны при ущемлённых грыжах из-за возможности инфицирования сеток, стоимость операции вдвое выше, чем при традиционном грыжесечении. Видеоэндоскопические операции требуют применения общего обезболивания, соответствующего технического оснащения, специальной подготовки операционной бригады, невозможны при ущемлённых и рецидивных грыжах. Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следует отдать наиболее простому и наименее травматичному вмешательству, с помощью которого можно надёжно ликвидировать дефект брюшной стенки.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21566 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18436 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16290 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия