Повреждения живота

13 Января в 19:15 4121 0


Различают открытые (проникающие) ранения живота (брюшной полости) и закрытые травмы. Проникающие ранения живота, как правило, сопровождаются повреждением внутренних органов, что, в свою очередь, ведет либо к развитию перитонита (при повреждении полых органов), либо к внутрибрюшинному кровотечению (при повреждении паренхиматозных органов, сосудов и др.). В связи с этим при проникающих ранениях в каждом конкретном случае требуется произвести неотложное чревосечение.

При закрытой (тупой) травме живота также возможно повреждение полых органов брюшной полости с развитием перитонита или массивное внутрибрюшинное кровотечение при разрыве паренхиматозных (селезенка, печень) органов, а также повреждение брюшной стенки и забрюшинные гематомы без повреждения органов брюшной полости.

Повреждение органов брюшной полости при закрытых травмах живота более чем у 50 % пострадавших сопровождается шоком, искажающим клиническую картину, что создает значительные диагностические трудности. Диагностика трудна также при сочетанных (с повреждением других частей тела) повреждениях и у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Механизм закрытой травмы живота, который чаше всего приводит к этим повреждениям, заключается в сильном ударе каким-либо тупым предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело. Степень и тяжесть повреждения (разрыва) органа определяется силой травмирующего агента и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент травмы. Так, наиболее легко происходят и бывают наиболее обширными разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом («малярийная селезенка», печень при гепатите и циррозе).

При закрытой травме живота может наступить разрыв брыжейки с кровотечением в брюшную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки.

Возможно повреждение тех фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (ПЖ, ДПК). При повреждении этих органов признаки перитонита могут проявляться спустя несколько дней после травмы.

При закрытой травме живота могут наступить разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться летальным исходом. При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, ТК, реже толстая кишка. Относительно редко повреждаются желудок, ПЖ, ДПК, ЖП и внепеченочные желчные протоки.

При травме нижнего отдела живота возможен вне- или внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря клиническая картина характеризуется быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи и прекращения мочеиспускания.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря клинически проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящим иногда до пупка, отсутствием мочеиспускания. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смешением отломков. Такие травмы почти всегда сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). С целью уточнения диагноза производят цистографию.

Клиническая картина закрытой травмы живота весьма вариабельна. Различны также комбинации и степень выраженности отдельных симптомов, что не дает опорных пунктов для диагностики и определения характера повреждений.

Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерно появление сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа.
При осмотре часто отмечаются внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния), которые могут служить первыми указаниями для постановки диагноза.

Наличие подкожных кровоизлияний в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье свидетельствуют о возможном повреждении селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье дает основание заподозрить повреждение печени. Отмечается резкое напряжение мышц брюшной стенки при пальпации, дающее ощущение доскообразной плотности. Общее состояние больного обычно тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока, перитонита или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.



При разрыве полого органа преобладают явления развивающегося гнойного перитонита, а при разрыве паренхиматозных органов — явления внутреннего кровотечения и острой анемии.

Для анемии характерны: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение АД и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемешающееся при перемене положения тела. Живот напряжен, увеличен в объеме, при пальпации наблюдается местная болезненность. Затем боль становится постоянной. Развивается геморрагический (гиповолемический) шок.

При разрыве полого органа к описанным выше симптомам вскоре присоединяются вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, тошнота, рвота, отсутствие перистальтических шумов кишечника, определяется выпот в брюшной полости, глаза западают, черты лица заостряются и т.д.

Важное значение в диагностике имеют различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости в различных проекциях, экскреторная урография и ангиография.

При рентгеноскопии брюшной полости часто удается выявить в ней свободный газ.
Эти методы позволяют выявить пневмо- и гемоперитонеум, забрюшинную гематому. Предположить повреждение паренхиматозного органа дают основание такие косвенные рентгенологические признаки, как исчезновение контуров поврежденного органа, вздутие кишечника и смещение кишечных петель, нарушение функции диафрагмы и др.

Для проведения топической диагностики, уточнения характера и объема повреждения производят ангиографию. Роль последней особенно важна в диагностике подкапсульных разрывов паренхиматозных органов.

При подозрении на перитонит или кровотечение после закрытой травмы живота следует проводить прямокишечное исследование, при котором выявляется нависание передней стенки ПК и резкая болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования рекомендуется использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

При повреждении аорты или подвздошных артерий диагностическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. Ангиографическое исследование при этом уточняет диагноз.

При тяжелой травме живота может наступить разрыв диафрагмы и выход органов брюшной полости в грудную полость.

Лечение. Повреждения органов брюшной полости требуют немедленного оперативного вмешательства. Задачи операции: остановка кровотечения, ушивание органов, освобождение брюшной полости от крови, содержимого пищеварительного тракта (желчь, химус, фекалии, остатки пиши). Разрывы полых органов ушивают двухрядным кишечным швом, а при обширных повреждениях производят резекцию органов. При больших разрывах селезенки ее удаляют, а при небольших разрывах, если кровотечение остановлено, иногда ушивают рану кетгутом. Разрывы печени ушивают кетгутом после тампонады сальником или участком мышцы. Тампонаду производят по особым показаниям (обширность повреждения, не полностью остановленное кровотечение и др.).

При повреждении паренхиматозных органов в последнее время успешно применяют лучи лазера, плазменный скальпель.

При повреждении ПЖ во избежание развития некрозов жировой клетчатки производят отграничение места повреждения от свободной брюшной полости тампонадой и введение дренажа для оттока.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21656 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18488 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16370 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия