Послеоперационная грыжа живота

15 Января в 20:51 15577 0


Послеоперационные грыжи нередко встречаются после различных чревосечений. Они возникают в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота при этой грыже составляют разошедшиеся по линии послеоперационного рубца плотные края мышц и апоневроза. Наружные покровы такой грыжи составляют рубцовая ткань, интимно сращенная с грыжевым мешком, или кожа с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом.

Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи.

При истинных грыжах, возникающих на месте послеоперационного рубца, грыжа с грыжевым мешком покрыта брюшиной. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Иногда кроме термина «послеоперационная грыжа» употребляют термин «вентральная грыжа», который менее точно определяет существо патологии.

В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи.

Наиболее часто грыжа возникает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита.

Этиология. Возникновение послеоперационных грыж наиболее часто обусловлено нагноением послеоперационных ран, длительной тампонадой и дренированием брюшной полости, пересечением мышечных нервов, понижением регенераторной способности тканей и тд. Образованию послеоперационных грыж способствуют также большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внутрибрюшного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. Имеет значение также несоответствие крепости швов и растягивающей силы.

При этой грыже из анамнеза следует выяснить характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке, реже после еды, метеоризм. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.

Послеоперационные грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка часто приводит к образованию невправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются в последующем ущемлении.

При обследовании в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание самой разнообразной формы, одиночное или множественное. Грыжевое выпячивание увеличивается при натуживании, кашле, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища. Значительные затруднения нередко возникают при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании объективного исследования точно поставить диагноз считают правильным рассматривать грыжу как ущемленную. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводят рентгенологическое исследование ЖКТ.

Лечение оперативное. Противопоказания к операции такие же, как при других видах грыж. У больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами необходимо провести тщательную предоперационную подготовку СС и дыхательной систем, особенно у лиц с большими грыжами. Операция при таких грыжах представляет определенные трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия больших дефектов брюшной стенки.



За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом.
Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают в таком положении с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности (ППН).

При любых размерах грыжи требуется тщательно выделить края грыжевого отверстия и после вскрытия грыжевого мешка и вправления органов брюшной полости ушить узловыми швами остатки брюшины. После тщательного освобождения краев апоневроза или мышц всегда удается ушить рану край в край, применяя для соединения прочный шовный материал. Хорошее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки во многом обусловливает успех.

При больших послеоперационных грыжах применяют методы аутопластики. С этой целью для закрытия дефекта брюшной стенки используют широкую фасцию бедра, пластины и шнуры из деэпителизированной кожи.

В настоящее время получили распространение методы аллопластики и комбинированной пластики. Эти методы применяют в основном для закрытия больших дефектов брюшной стенки. С целью аллопластики применяют танталовые или синтетические (лавсановые, тефлоновые, марлексовые) сетки.

Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантат может быть использован как каркас, который затем в процессе заживления раны заполняется рубцовой тканью.

Аллопластический метод применяют особенно при повторных рецидивных послеоперационных грыжах, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани брюшной стенки не дифференцируются и закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. С другой стороны, изучение ближайших и отдаленных результатов заставило более осторожно подходить к применению аллопластики. Имплантированные сетки часто инфицируются, возникает гнойно-воспалительный процесс, который становится причиной частичного или полного отторжения синтетического материала. В связи с этим требуется строго соблюдать правила асептики и изолировать синтетический материал от подкожной клетчатки апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка.

Для профилактики послеоперационных гематом и нагноения ран их рекомендуется дренировать (лучше с активной аспирацией раневого отделяемого) в течение 2-3 сут.

После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж (пояс по типу женской грации). После операции необходимо своевременно, в оптимальные сроки решить вопрос о трудоспособности и возвращении больного к активному образу жизни и труду.

Для профилактики послеоперационной грыжи необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; не применять рассасывающийся шовный материал, ограничить показания к тампонаде и дренированию брюшной полости, анатомично послойно зашивать рану брюшной стенки; профилактически применять антибактериальные средства во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключить раннюю чрезмерную физическую нагрузку после операции.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21645 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18479 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16360 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия