Раздел медицины:

Абдоминальная хирургия

Послеоперационная грыжа живота

15 Января в 20:51 17711 0
Послеоперационные грыжи нередко встречаются после различных чревосечений. Они возникают в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота при этой грыже составляют разошедшиеся по линии послеоперационного рубца плотные края мышц и апоневроза. Наружные покровы такой грыжи составляют рубцовая ткань, интимно сращенная с грыжевым мешком, или кожа с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом.

Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи.

При истинных грыжах, возникающих на месте послеоперационного рубца, грыжа с грыжевым мешком покрыта брюшиной. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Иногда кроме термина «послеоперационная грыжа» употребляют термин «вентральная грыжа», который менее точно определяет существо патологии.

В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи.

Наиболее часто грыжа возникает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита.

Этиология. Возникновение послеоперационных грыж наиболее часто обусловлено нагноением послеоперационных ран, длительной тампонадой и дренированием брюшной полости, пересечением мышечных нервов, понижением регенераторной способности тканей и тд. Образованию послеоперационных грыж способствуют также большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внутрибрюшного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. Имеет значение также несоответствие крепости швов и растягивающей силы.

При этой грыже из анамнеза следует выяснить характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке, реже после еды, метеоризм. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.

Послеоперационные грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка часто приводит к образованию невправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются в последующем ущемлении.

При обследовании в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание самой разнообразной формы, одиночное или множественное. Грыжевое выпячивание увеличивается при натуживании, кашле, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища. Значительные затруднения нередко возникают при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании объективного исследования точно поставить диагноз считают правильным рассматривать грыжу как ущемленную. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводят рентгенологическое исследование ЖКТ.

Лечение оперативное. Противопоказания к операции такие же, как при других видах грыж. У больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами необходимо провести тщательную предоперационную подготовку СС и дыхательной систем, особенно у лиц с большими грыжами. Операция при таких грыжах представляет определенные трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия больших дефектов брюшной стенки.


За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом.
Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают в таком положении с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности (ППН).

При любых размерах грыжи требуется тщательно выделить края грыжевого отверстия и после вскрытия грыжевого мешка и вправления органов брюшной полости ушить узловыми швами остатки брюшины. После тщательного освобождения краев апоневроза или мышц всегда удается ушить рану край в край, применяя для соединения прочный шовный материал. Хорошее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки во многом обусловливает успех.

При больших послеоперационных грыжах применяют методы аутопластики. С этой целью для закрытия дефекта брюшной стенки используют широкую фасцию бедра, пластины и шнуры из деэпителизированной кожи.

В настоящее время получили распространение методы аллопластики и комбинированной пластики. Эти методы применяют в основном для закрытия больших дефектов брюшной стенки. С целью аллопластики применяют танталовые или синтетические (лавсановые, тефлоновые, марлексовые) сетки.

Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантат может быть использован как каркас, который затем в процессе заживления раны заполняется рубцовой тканью.

Аллопластический метод применяют особенно при повторных рецидивных послеоперационных грыжах, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани брюшной стенки не дифференцируются и закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. С другой стороны, изучение ближайших и отдаленных результатов заставило более осторожно подходить к применению аллопластики. Имплантированные сетки часто инфицируются, возникает гнойно-воспалительный процесс, который становится причиной частичного или полного отторжения синтетического материала. В связи с этим требуется строго соблюдать правила асептики и изолировать синтетический материал от подкожной клетчатки апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка.

Для профилактики послеоперационных гематом и нагноения ран их рекомендуется дренировать (лучше с активной аспирацией раневого отделяемого) в течение 2-3 сут.

После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж (пояс по типу женской грации). После операции необходимо своевременно, в оптимальные сроки решить вопрос о трудоспособности и возвращении больного к активному образу жизни и труду.

Для профилактики послеоперационной грыжи необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; не применять рассасывающийся шовный материал, ограничить показания к тампонаде и дренированию брюшной полости, анатомично послойно зашивать рану брюшной стенки; профилактически применять антибактериальные средства во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключить раннюю чрезмерную физическую нагрузку после операции.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще