Пороки развития брюшной стенки

12 Января в 0:24 4929 0


Пороки развития брюшной стенки могут как захватывать отдельные слои, так и распространяться на всю ее толщу. Чаще встречаются дефекты косых и поперечных мышц живота, а также мышц задней брюшной стенки, широкой мышцы спины и квадратной мышцы поясницы. Встречается также недоразвитие ПК. Распознать такие дефекты развития обычно не трудно, поскольку имеется нарушение функции и наличие шаровидного выпячивания того или иного отдела брюшной стенки.

Самым частым пороком развития брюшной стенки является неполное подкожное замыкание мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по средней линии. К нему относится врожденный диастаз прямых мышц живота (расширение белой линии до 4-6 см и более). Расширение белой линии характеризуется выпячиванием через обширную продольно-срединную щель брюшной стенки объемистого конгломерата внутренностей, покрытых лишь тонкой оболочкой амниотического происхождения.

При неполном смыкании обеих половин брюшной стенки по средней линии, захватывающем все слои стенки, возникает так называемая врожденная эвентрация.

При врожденной (эмбриональной) эвентрации внутренности оказываются в мешке из тонкой прозрачной оболочки, которая состоит из двух пластинок — наружной (амнион) и внутренней, представляющей собой примитивную оболочку Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. В таком прозрачном мешке могут находиться печень, кишечник, желудок и другие внутренние органы. Дефект брюшной стенки ниже уровня пупка нередко сопровождается расщелиной мочевого пузыря. В таких случаях видна слизистая мочевого пузыря с устьями обоих мочеточников, выделяющих мочу, так называемая эктопия мочевого пузыря.

Другим пороком развития брюшной стенки является так называемая грыжа пупочного канатика. У этой грыжи мешок в отличие от истинной грыжи пупочной зоны образован не брюшиной, а элементами пупочного канатика. Фактически она является не грыжей в обычном нашем понимании, а результатом неполного смыкания брюшной стенки в области пупка.

abd4.jpg
Рисунок 2. Открытый ductus ompnaloentericus с выпадением и выворотом стенок (схема)

Среди пороков развития брюшной стенки, главным образом в области пупка, особое место занимает нарушение обратного развития (незаращение) желточного (пупочно-кишечного) протока (ductus omphaloentericus) (рисунок 1) или задержка облитерации мочевого протока (урахуса). В норме к моменту рождения ребенка урахус представляет собой облитерированный тяж, идущий под брюшиной передней брюшной стенки по средней линии от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Брюшина, приподнятая этим тяжом, образует складку (plica vesicoumbibicalis media). Остатки урахуса при частичной задержке его облитерации могут стать причиной возникновения инфильтрата, рецидивирующих гнойников и кист, а при полном незаращении привести к возникновению стойкого мочевого свища в зоне пупка (рисунок 2). Такие патологические образования могут возникать не только в пупке, но и по всему протяжению гипогастрального отдела белой линии.

abd5.jpg
Рисунок 2. Свищ мочевого протока (схема)

Чаще, однако, встречаются неполные свищи. В редких случаях могут возникать кистозные образования по ходу частично незаращенного мочевого пузыря.

Наиболее частой врожденной аномалией пупочной области являются остатки желточного протока. При нормальном развитии плода проток существует только до 8-й недели утробной жизни. Однако при этом может либо наступить, либо не наступить частичная облитерация.

В связи с этим рудиментарные остатки этого протока могут быть обнаружены в виде: 1) свища в области пупка без связи с кишечником; 2) тяжа с кистовидным расширением по его ходу, соединяющего подвздошную кишку с областью пупка; 3) не заращенного полностью протока с образованием кишечного свища, с одной стороны сообщающегося с просветом подвздошной кишки, а с другой — открывающегося в области пупка.



Наиболее часто встречается в виде различной величины дивертикулообразного выпячивания подвздошной кишки — так называемого дивертикула Меккеля (рисунок 3). Дивертикул Меккеля встречается в 2-3 % случаев. Само по себе наличие дивертикула Меккеля не причиняет каких-либо беспокойств. Хирургические осложнения при дивертикуле Меккеля по данным разных авторов встречаются примерно в 20-30% случаев.

abd6.jpg
Рисунок 3. Аномалии желчного протока:
а — открытый желчный проток; б — свищ пупка; в — тяж между петлей кишки и брюшной стенкой; г —дивертикул Меккеля, спаянный тяжем с брюшной стенкой; д — свободный дивертикул; е — тяж, идущий от дивертикула, припаян к брыжейке кишки; ж — энтерокистома
(схема по С Д. Терновскому)

Такие образования, длительное время ничем не проявляясь, могут внезапно воспаляться, формировать в области нагноения свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рисунок 4). В некоторых случаях нагноительный процесс может рецидивировать.
Диагностика этого порока развития не вызывает затруднений.

Для уточнения диагноза производится фистулография. При незаращении мочевого пузыря отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это заметно при крике или плаче ребенка. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отделения пуповины.

В раннем детстве врожденные свищи могут иметь вид так называемой гранулемы, прикрывающей узкий свищ. Осторожно проведенным зондированием удается найти в гранулеме ход и выяснить ее природу. От вырожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки.

Лечение хирургическое, состоит в иссечении всего свищевого хода и ушивании дефекта в стенке кишечника с резекцией кишки. Подлежат радикальному иссечению также свищи мочевого пузыря и кисты из остатков урахуса. Образовавшийся дефект при этом зашивают. Иногда приходится прибегнуть к резекции и мочевого пузыря.

abd7.jpg
Рисунок 4. Варианты пороков развития брюшной стенки. Пупочные свищи вследствие незаращения d. omphaloentericus (по Мюллеру):
а — трубчатый свищ; б — губовидный свищ; в — свищ с  выпадением одной стенки кишки; г — свищ с выпадением обеих стенок кишки: д — свищ с  полным выпадением брыжеечного края кишки; е — полная эвагинация кишки

Иногда у женщин в области пупка возникают набухающие и кровоточащие в период менструаций своеобразные гранулемы, проявления эндометриоза. Последний возникает в результате заноса эндометриальной ткани в зону пупка.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21566 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18436 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16290 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия