Патология органов брюшной полости

22 Ноября в 17:16 3320 0


Эндоваскулярные вмешательства при нарушении мезентериального кровообращения.

При эмболии верхней брыжечной артерии (ВБА), даже после хирургической эмболэктомии, у пациентов может сохраняться спазм периферических мезентериальных сосудов, который зачастую дискредитирует результаты операции.

В таких ситуациях G. Simonetti с соавт. (1992) предложили использовать селективную внутриартериальную инфузию папаверина с первоначальной дозой 45—60 мг и последующей скоростью 0,5—1 мл/мин, продолжительностью 24—48 часов.

Аналогичное эндоваскулярное вмешательство помогает и при неокклюзивной форме нарушения мезентериального кровообращения также связанной со спазмом периферических сосудов.

Острый тромбоз ВБА обычно развивается у пациентов с обширным атеросклеротическим поражением мезентериальных сосудов. При подобной форме поражения эндоваскулярная реваскуляризация может заключаться в тромболитической терапии с последую-щей баллонной дилатацией и стентированием выявленных стенозов ВБА (Simonetti et al., 1992).

Развитие мезентериального венозного тромбоза, как правило, связано с портальной гипертензией, синдромом гиперкоагуляции, травмой, воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, применением оральных контрацептивов, перенесенным хирургическим вмешательством на портальной венозной системе.

Для восстановления проходимости мезентериальных венозных сосудов при острой мезентериальнои ишемии (ОМИ) S. Rivitz с соавт. (1995) с успехом применили прямую инфузию тромболитиков непосредственно в тромбированные сосуды чреспеченочным трансъюгулярным доступом. S. McManimon с соавт. (1998) отметили, что прямые методы эндоваскулярных вмешательств на мезентериальнои венозной системе также могут включать механическую тромбэктомию, баллонную дилатацию и стентирование брыжеечных вен.

При диссекции аорты М. Dake с соавт. (1997) применили эндоваскулярное стентирование аорты и обеспечили успешное восстановление кровообращения кишечника.

Еще один метод эндоваскулярного лечения ОМИ при диссекции аорты предложили D. Williams с соавт. (1990), которые использовали баллонную фенестрацию интимы между истинным и ложным просветом аорты, позволившую создать регионарное давление, достаточное для нормального кровоснабжения кишечника.

Несмотря на относительно частое распространение атеросклеротического поражения на аорту и ВБА, развитие хронической мезентериальнои ишемии (ХМИ) встречается достаточно редко, что обусловлено богатым коллатеральным мезентериальным кровообращением. До недавнего времени основным методом лечения ХМИ оставалась традиционная хирургия, технический успех которой составлял 90—98%, с удовлетворительными отдаленными результатами у 61% пациентов.

Дискредитирующим фактором при хирургических операциях являлся лишь уровень госпитальной летальности, достигающий 8%. Этот недостаток был практически полностью устранен после внедрения в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения ХМИ, включающих баллонную ангиопластику и имплантацию стентов в ВБА. A. Matsumoto с соавт. (2002) опубликовали результаты эндоваскулярного лечения 47 сосудов у 33 пациентов с ХМИ.

Этиология стеноза включала атеросклеротическое поражение у 67%, фибромускулярную дисплазию у 3%,гиперплазию интимы в хирургических шунтах у 9%, сдавление срединной связкой в сочетании с атеросклерозом или фибромускулярной дисплазией у 21% больных. Первичный технический успех составил 81% при баллонной ангиопластике и 100% при стентировании.

Сохранение проходимости мезентериальных артерий в отдаленном периоде, в сроки от 1 до 123 (в среднем 25) месяцев, отмечено у 87,5% больных. Этими же авторами был проведен метаанализ 10 наиболее обширных серий (Matsumoto A. et al., 1995), включивший в совокупности 107 пациентов.

Он выявил высокий технический успех эндоваскулярных вмешательств у 87% больных, сопровождавшийся улучшением клинической симптоматики в 95% случаев и сохранением проходимости сосудов в отдаленном периоде у 75% из них.

Внутригоспитальная летальность при эндоваскулярном лечении не превышала 4%. Более того, как выявили М. Sharafuddin с соавт. (2003), имплантировавшие 21 баллоно-расширяемый и 7 саморасширяющихся стентов у 25 пациентов с ХМИ и добившиеся 96% технического успеха вмешательств, даже в случае ее неудачи эндоваскулярное лечение редко компрометирует последующую хирургическую операцию.

Эндоваскулярные вмешательства при желудочно-кишечных артериальных кровотечениях.

Основным методом эндоваскулярной остановки ЖКК является механическая окклюзия питающего сосуда (Ljungdah LM. et al., 2004; AlibertS. et al., 2003). Для эмболизации в большинстве случаев применяют Гельформ, частички Ивалона, но наиболее продолжительный гемостатический эффект достигается при использовании быстрополимеризующихся клеющих препаратов, таких как изобутил-2-цианоакрилат (букрилат) (KishJ. et al., 2004).

Вместе с тем при ЖКК, вызванных мукозными язвами желудка, эффективность остановки кровотечения благодаря эндоваскулярной инфузии вазоконстрикторов достигает, по данным М. Ljungdahl с соавт. (2004), 80%. Этот же способ лечения с 80—90% успехом использовали 0. Gady et al. (2003) и A. Burgess с соавт. (2004) при кровоточащих дивертикулах толстой кишки.

Эндоваскулярные вмешательства при травмах печени.

При травмах печени, сопровождающихся повреждениями крупных органных артерий с образованием артерио-венозных фистул, псевдоаневризм, артериобилиарной фистулы, эндоваскулярное лечение предполагает использование различных видов эмболизации пораженных сосудов (Forlee M. et al., 2004). С этой целью в большинстве случаев применяют 2 основных агента.

Окклюзирующие спирали являются идеальным методом выбора при поражении одного печеночного сосуда либо при большом диаметре питающих артерий, когда возникает необходимость строго избирательного эндоваскулярного вмешательства.

В тех же случаях, когда поражение сосудов печени носит мультифокальный характер либо когда имеется множество коллатеральных путей к зоне поражения, целесообразным считается применение взвеси рассасывающихся эмболизационных частиц (Гельформа или Ивалона), способных полностью растворяться после достижения гемостатического эффекта.

В редких случаях для эмболизации могут быть использованы тромбин, или быстрополимеризирующийся клей N-бутил-цианокрилат. Чрескатетерная артериальная эмболизация при повреждениях печени позволяет достичь гемостатического эффекта в 83—88% случаев (Waht W. et al., 2002).

Достаточно редко при травмах печени имеется повреждение венозных сосудов на уровне нижней полой или печеночных вен. Для их лечения с успехом применяют эндоваскулярную имплантацию покрытых стентов (стентов-графтов) (Denton J. et al., 1997).

Считается, что печень идеально подходит для выполнения безопасной эмболотерапии, поскольку риск некроза ее ткани даже при окклюзии общей печеночной артерии минимален из-за двойного кровоснабжения органа и сохранения портального кровотока. Несмотря на это А. Молг с соавт. (2003) приводят описание случаев некроза печени, образования абсцессов или билом, инфаркта желчного пузыря и других осложнений катетерного лечения.

В связи с этим G. Teitelbaun с соавт. (1993) подчеркивают, что при локальных повреждениях предпочтительной является суперселективная эмболизация через микрокатетер, подведенный непосредственно к патологической сосудистой зоне.

Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии.

Эмболизация варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии была впервые произведена в 1974 году A. Lunderquist. После этого в литературе появилось большое количество публикаций, посвященных чреспеченочному или трансъюгулярному доступу для введения в варикозно расширенные вены пищевода различных окклюзирующих агентов, включая аутотромбы, желатиновую губку, спирали Гиантурко, букрилат или спирт.

Наилучших результатов при использовании метода добились С. L'Hermine с соавт. (1989), которые на материале 400 пациентов с циррозом печени, 65% из которых имели С класс по шкале Child's, достигли гемостатического эффекта у 91% из них, при минимальном количестве осложнений (7%) и уровня 10-дневной госпитальной летальности 24%.

Вместе с тем автор подчеркнул и негативные стороны эмболизации, связанные с частым возобновлением кровотечения у 55% больных в течение последующих 6 месяцев, а также осложнением вмешательства в виде тромбоза воротной вены у 16—20% пациентов.

Трансъюгулярные внутрипеченочные порто-системные шунты (TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunts). Концепция наложения трансъюгулярного порто-системного шунта (ТИПС) в печени в эксперименте на собаках была предложена J. Rosch в 1969 году, и впервые это вмешательство на человеке с использованием Palmaz-стента было осуществлено в 1988 году G. Richter с соавт.



С этого времени в литературе в более чем 1200 статьях опубликованы результаты десятков тысяч вмешательств ТИПС при лечении больных с портальной гипертензией.

Принцип ТИПС заключается в создании искусственного внутрипеченочного соустья между печеночной и воротной венами, приводящего к прямому поступлению крови из одной сосудистой системы в другую, минуя паренхиму органа с повышенным внутриорганным сопротивлением кровотоку.

В результате этого происходит резкое снижение давления в системе воротной вены, что сопровождается устранением патологического сброса крови в варикозно расширенные вены пищевода и остановкой кровотечения.

Большинство опубликованных работ подтвердили высокую эффективность ТИПС в остановке острых кровотечений, даже у больных в критическом состоянии (Schepke M. et al., 2003; Alessandria С. et al., 2004). Более того, метаанализ результатов лечения с помощью ТИПС или эндоскопических вмешательств, проведенный в 1999 году G. Papatheodoridis с соавт., на материале 811 пациентов, показал, что уровень рецидивных кровотечений из варикозных вен пищевода во второй группе составил 46,6%, а при эндоваскулярной технике — лишь 18,9%.

Вместе с тем при нестандартной (эктопической) локализации варикозных вен в двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке или аноректальной зоне, рандомизированные исследования (Labori К. et al., 2002; Ory G. et al., 2001), посвященные сравнительной оценке ТИПС и альтернативных методов лечения, не позволили рекомендовать эндоваскулярное вмешательство как предпочтительный метод лечения.

На материале обследования 264 пациентов A. Sanyal с соавт. (2003) показали, что при лечении рефракторного асцита использование ТИПС привело к достижению клинического эффекта у 57,8% пациентов, в то время как использование традиционных методов лечения (лапароцентез с эвакуацией асцитической жидкости) сопровождалось улучшением состояния лишь у 19% больных.

В 2004 году A. Rosemurgy с соавт. убедительно продемонстрировали преимущества ТИПС перед наложением плевро-перитонеального шунта (Denver), выразившиеся в увеличении продолжительности жизни больных— 28,7 против 16 месяцев в соответствующих группах пациентов.

Аналогичных результатов ТИПС, снижающих необходимость использования плевроцентеза при лечении рефракторного гидроторакса, обусловленного циррозом печени, добились и A. Cardenas с соавт. (2004).

При синдроме Бадда—Киари на больших сериях наблюдений была доказана эффективность ТИПС в лечении этого заболевания, как при его острой, так и хронической форме (Mancuso A. et al., 2003) за счет регрессии синусоидального застоя крови и остановки развития фиброза, доказанными ежегодными биопсиями печени (Cura M. et al., 2004).

Осложнения ТИПС немногочисленны и не превышают 1—2% (HaskalZ. et al., 2001), за исключением прогрессирующей энцефалопатии у 15—31% пациентов. При появлении этого осложнения A. Forauer с соавт. (1998) рекомендуют применять редукцию или полную окклюзию ранее наложенного ТИПС.

Вмешательства на хирургических порто-кавальных шунтах при их окклюзии заключаются в имплантации металлических шунтов в стенозированные участки анастомозов (Hausegger К. et al., 1993), либо в применении тромболитической терапии при тромботическом поражении.

Более того, J. Henderson с соавт. (1985) при развитии коллатерального кровоснабжения варикозных вен пищевода использовали проведение катетера через хирургический порто-кавальный анастомоз для эмболизации патологических сосудов.

Эндоваскулярное лечение новообразований органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны.

За последние 30 лет были разработаны несколько новых методов эндоваскулярного лечения новообразований печени, включающие эмболизацию печеночных опухолей (ChuangV. et al., 1981), комбинированное применение гипертермии и внутриартериальной химиотерапии (Hamazoe R. et al., 1991), прямое чрескожное введение спирта или кислоты в патологический очаг (Livraghi Т. et al., 1992; Ohnishi К. et al., 1994), инфузию химиотерапевтических препаратов 8 ветви воротной вены (Tsujitani S. et al., 1991), инъекцию радиоактивных частиц в печеночную артерию (Order S. et al., 1935).

В настоящее время наиболее часто используются два направления лечения — внутриартериальная инфузия и радиочастотная аблация.

Регионарная внутриартериальная инфузия и эмболизация. Одновременное введение закупоривающих частиц (спирали Гиантурко, платиновые микроспирали, Гельформ, ПВА, липоидол, коллагеновые волокна и др.) и химиотерапевтических препаратов (доксорубицина (Doxorubicin), цисплатина (Cisplatin) или митомицина (Mitomycin) носит собирательное название «химиоэмболизация».

В ее основе лежит создание ишемии опухоли с одновременным накоплением в ней цитостатического препарата.

G. Poston с соавт. (2004) показали, что благодаря химиоэмболизации у каждого пятого пациента метастазы в печени трансформировались в резектабельную форму, а в течение 5 лет каждый третий больной был жив и излечен от указанной патологии.
Более того, С. Haug с соавт. (1992) отметили, что у больных с первичными опухолями печени проведение химиотерапии позволяет в дальнейшем провести трансплантацию печени, и 3-летняя выживаемость при таком лечении достигает 75%.

При гепатоцеллюлярной карциноме регионарная внутриартериальная химиоинфузия и химиоэмболизация сопровождаются положительными результатами у 75% пациентов. Уровень выживаемости пациентов достигает 88% в течение 1 года, 64% — в течение 2 лет и 51% — в течение 3 лет (Nakamura H. et al., 1994).

Метаанализ 18 рандомизированных исследований по химиоэмболизации, проведенный в 2002 году С. Camma с соавт., также подтвердил значительное увеличение выживаемости пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в течение 2-х лет после проведения регионарной химиотерапии по сравнению с менее агрессивными методами лечения.

С. Tellez с соавт. (1998) добились положительных результатов эндоваскулярного лечения у 63% пациентов с метастазами колоректального рака, со средней продолжительностью жизни до 29 месяцев, a Martinelli с соавт. (1994) сообщили об успехе химиоэмболизации у 25% пациентов, у которых ранее проведенная системная химиотерапия была неудовлетворительной.

Чрескатетерная эмболизация может быть применена для лечения карциноида и островково-клеточных опухолей, объединенных собирательным термином апудомы (amine precursor undergoing decarboxylation).

P. Ruszniewski с соавт. (2000) и S. Dominguez с соавт. (2000) отметили 90% успех эндоваскулярных вмешательств при указанной патологии благодаря применению комбинации системной химиотерапии (5-фторурацил и стрептозотоцин) и чрескатетерной эмболизации питающих опухоль артерий.

При меланоме сетчатки глаза уровень успеха эндоваскулярной химиоинфузии и химиоэмболизации, по данным S. Agarwala с соавт. (2004), достигает 70%.

Несмотря на высокую эффективность чрескатетерного лечения опухолей печени, эти вмешательства могут сопровождаться рядом осложнений, наиболее значимыми из которых являются ишемия кишечника, развитие холецистита, образование внутрипеченочных абсцессов (Rougier P. et al., 1992).

Радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени была впервые описана в 1994 году и заключается в создании локальной гипертермии, которая разрушает ткань опухоли при температуре 50—100°С, но без повреждения окружающей нормальной паренхимы печени (Goldberg S. et al., 2000).

Радиочастотная аблация применяется при небольших размерах опухолей (диаметром 3,5—4 см): гепатоцеллюлярных карциномах, зачастую сопровождающих цирроз печени, метастазах колоректального рака, нейроэндокринных опухолях печени.

Большинство публикаций (Mazzaferro V. et al., 2004; Рооп R. et al, 2004; Tateishi R. et al., 2005) подтверждают высокую эффективность регионарной аблации при лечении опухолей печени, достигающей 85—95%.

Однако Е. Vivarelli с соавт. (2004) при сравнении 1 и 3-летней выживаемости у больных с гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом, перенесших хирургическое вмешательство или радиочастотную аблацию, определили этот уровень в 79 и 50% после операций и лишь 60 и 20% после аблации.

Одним из положительных моментов использования аблации является достаточно редкое развитие осложнений этого метода лечения опухолей печени, которое не превышает 2,2% (Livraghi Т. et al., 2003).

С.А. Капранов
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21505 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18384 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16233 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия