Отдельные виды ущемлённых грыж. Пупочная, грыжа белой линии живота, послеоперационная вентральная грыжа

01 Февраля в 0:55 7236 0


Пупочная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак - наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

ris-49-5.jpg

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

ris-49-6.jpg

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б - этапы хирургического вмешательства.

ris-68-12.jpg

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.



В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21543 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18415 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16278 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия