Острый живот: определение понятия и его практический смысл

27 Марта в 9:48 4062 0
Словосочетание «острый живот» — не нозологический диагноз, а собирательное понятие, обозначающее формализованное выражение тревоги, настороженности врача, обнаружившего при первичном осмотре больного угрожающие признаки «брюшной катастрофы». Именно такое образное сравнение использовал известный французский хирург Генри (франц. Анри) Мондор в книге «Неотложная диагностика. Живот», вызвавшей большой интерес российских хирургов после публикации в переводе с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую медицинскую литературу перешло обобщающее понятие «острый живот». Следует признать, что избранное автором сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сложившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле принято понимать событие чрезвычайной значимости, неизбежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей неотложной помощи извне.

Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондора термин острый живот закрепился в лексиконе отечественных хирургов, получил широкое распространение и обрёл право на официальное существование в качестве предварительного первичного диагноза благодаря изданию, а затем — переизданию в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина «Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях, когда возможность использования дополнительных аппаратных и лабораторных методов диагностики резко ограничена. Однако вскоре оказалось, что пропагандируемые Мондором и Самариным принципы неотложной диагностики востребованы и в более благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность при оказании неотложной лечебно-диагностической помощи и поныне. В значительной мере востребованность этих принципов обусловлена двумя важными обстоятельствами.

Первое из них — объективная тенденция к подразделению обще хирургии на более или менее самостоятельные частные разделы со своими диагностическими и лечебными технологиями. Оборотная сторона такой тенденции — узкая специализация хирургов, влекущая за собой неизбежную утрату навыков общеклинической диагностики, абсолютно необходимых в решении неотложных клинических задач.

Второе обстоятельство — создание в крупных городах и отдельных регионах страны научно-исследовательских институтов или многопрофильных больниц скорой помощи, выполняющих функции методических центров неотложной хирургии, прежде всего абдоминальной. В них концентрируются наиболее сложный контингент больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами.

Таким образом, формируется организационная и методическая основа совершенствования дифференцированного подхода к данному виду медицинской помощи в крупных городах и административных центрах. Вполне естественно, что обеспечение такого подхода требует соответствующей подготовки медицинских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе и постановка нозологического диагноза после доставки в стационар имеют существенные различия в соответствии с различием практических задач.

На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы на основании индивидуального опыта, анамнестических данных и ограниченного набора физикальных признаков определить, нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая помощь, или после выполнения симптоматического пособия, устраняющего остроту ситуации, он может быть направлен на плановое обследование и лечение в больницу либо обследование в условиях поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён убедительными объективными данными.

В случае сохраняющихся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо сформулировать его в обобщающем предварительном варианте. Этим вариантом и служит «острый живот». Если предварительный диагноз при сохраняющихся сомнениях может быть выражен в виде более конкретного предположения (допустим, предположения об остром аппендиците или перфоративной язве), он документируется в направлении на госпитализацию после обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязательным последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо альтернативного предположения, с учётом которого, по мнению принимающего решение врача, следует проводить дифференциальную диагностику. 

Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу, уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полезным для хирургов стационара, куда поступает больной, поскольку в более поздние сроки после начала заболевания семиотика «острого живота» может оказаться менее яркой либо видоизменённой. Выносить в предварительный диагноз более двух альтернативных предположений нецелесообразно, поскольку это может ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.

На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь от полноты диагностической информации и конкретной формулировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирургической тактики, но также объём предполагаемой операции, сроки и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, т.е. решения, оказывающие влияние на исход лечения. Получения требуемой диагностической информации достигают в ходе реализации отработанных для каждой из основных нозологических форм острого живота типовых алгоритмов, учитывающих материальное оснащение и профессиональные возможности специалистов конкретного хирургического стационара.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще