Особенности бедренных грыж

25 Марта в 11:08 2697 0


Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наружных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У детей бедренные грыжи встречают исключительно редко.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
  • начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;
  • канальная — грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;
  • полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего. 
В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.

Проведение дифференциального диагноза между паховой и бедренной грыжами не вызывает затруднений при вправимой паховой грыже, когда легко пальпируется наружное отверстие пахового канала. У тучных больных, особенно женщин, это сделать гораздо сложнее. Необходимо определить проекцию паховой связки, проведя линию от передней верхней ости к лонному бугорку. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.

Дифференциальная диагностика 

За бедренную грыжу легко принять приустьевой узел большой подкожной вены при варикозной болезни. В результате несостоятельности клапана, расположенного у устья вены, узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается. Определяемый при кашле ретроградный ток крови из бедренной вены (кашлевой симптом Гаккенбруха) можно расценить как движение грыжевого содержимого. Поставить правильный диагноз позволяет полноценный осмотр раздетого больного стоя, когда осматривают не только брюшную стенку, но и нижние конечности.

Другое сосудистое заболевание, имитирующее бедренную грыжу, — аневризма бедренной артерии. Обычно это ложная аневризма, формирующаяся в силу различных причин после диагностических или лечебных эндовазальных манипуляций, связанных с пункцией бедренной артерии. Наряду с пульсацией опухолевидного образования отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушиваемый при аускультации.

В редких случаях за бедренную грыжу можно принять натёчный абсцесс, возникающий при туберкулёзном поражении позвоночника, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обусловливающий подкожное выбухание под паховой связкой. Главные отличительные признаки: флюктуация и наличие данных, в том числе рентгенологических, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника.

Хирургическое лечение 

Операции при бедренной грыже (количество предложенных способов и модификаций приближается к 200) в зависимости от доступа к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.


Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покашлять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок (рис. 1). 

Операция Бассини при бедренной грыже: а — проекция кожного разреза; б — выделение грыжевого мешка в области овальной ямки (hiatus saphenus); в — пластика грыжевых ворот путём подшивания паховой связки к надкостнице лобковой кости (связка Купера); г — схема наложения швов в сагиттальной проекции.
Рис. 1. Операция Бассини при бедренной грыже: 
а — проекция кожного разреза; 
б — выделение грыжевого мешка в области овальной ямки (hiatus saphenus); 
в — пластика грыжевых ворот путём подшивания паховой связки к надкостнице лобковой кости (связка Купера); 
г — схема наложения швов в сагиттальной проекции. 

Всего накладывают три-четыре шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лечения бедренных грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно показан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечника.

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21534 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18411 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16263 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия