Ослабление пахового дна и рецидивирующие грыжи

08 Октября в 10:57 1831 0


Прямые грыжи

Растяжение и выпячивание поперечной фасции, покрывающей треугольник Хассельбаха, является прямой грыжей (рис. 1). Участок ослабления фасции может захватывать либо все прямое пространство, либо его часть. Чем шире шейка грыжевого отверстия, тем ниже риск ущемления грыжевого содержимого. При переднем наружном доступе, даже при наличии очевидной прямой грыжи, всегда следует вскрывать m. cremaster и осматривать семенной канатик для выявления возможной косой грыжи. Иногда прямая грыжа может достигать мошонки и ошибочно приниматься за косую грыжу. Пластическая операция заключается в восстановлении задней стенки или «дна» пахового канала, что может быть сделано путем наружной передней, или лапароскопической операции. 

Прямые грыжи
Рис. 1. Прямые грыжи

Большие косые грыжи

При значительном расширении глубокого пахового кольца смещение тканей происходит в сторону наименьшего сопротивления, а именно к поперечной фасции прямого пространства (рис. 2). Нижние надчревные сосуды смещаются медиально, зона треугольника Хассельбаха уменьшается, и остающаяся поперечная фасция может подвергаться натяжению. В таких случаях, в дополнение к высокому лигированию грыжевого мешка (через передний доступ), следует восстановить дно пахового канала, сформировать плотное паховое кольцо и исправить недостаточность его медиального края.

Большие косые грыжи
Рис. 2. Большие косые грыжи

Перед операцией надо определить уровень опущения грыжевого мешка, чтобы составить план действий, — следует ли иссечь мешок, или рассечь и оставить на месте. Манипуляции с грыжевым мешком, которые производятся вблизи наружного пахового кольца, могут на¬рушить кровоснабжение яичек.

Сочетание прямой и косой грыж

Сочетание прямой и косой грыж носит забавное название «панталонной» грыжи. Оно происходит от названия старомодного женского нижнего белья, которое придавало ногам баллонообразную форму (рис. 3). Во время операции передней косой грыжепластики всегда надо проверять прямое пространство, чтобы определить состоятельность поперечной фасции, образующей паховое дно. Для этого лучше всего ввести палец в раскрытый грыжевой мешок и пропальпировать изнутри, вокруг надчревных сосудов, прямое пространство. 

Сочетание прямой и косой грыж
Рис. 3. Сочетание прямой и косой грыж


И наоборот, если вначале обнаруживается очевидная прямая грыжа, хирургу не следует успокаиваться и отказываться от вскрытия m. cremaster. В этом мышечном футляре может находиться косая грыжа, которая оставшись нераспознанной, станет причиной «рецидива». Проводя пластику сочетанных грыж, надо также пальпаторно проверять состояние абдоминального начала бедренного канала и обязательно восстанавливать паховое дно. При лапароскопии хорошо видны все дефекты паховой области.

Бедренные грыжи

Медиальнее бедренной вены, в бедренном футляре, находится узкое пространство, которое может потенциально расширяться и превращаться в бедренный канал, по которому могут смещаться органы брюшной полости (рис. 4). Шейку бедренного канала с трех сторон образуют плотные структуры: паховая, лакунарная и гребешковая связки, что определяет высокий риск ущемления содержимого бедренных грыж. Опухоль, образуемая бедренной грыжей, находится глубже широкой фасции бедра, но она может распространяться вверх, окружая паховую связку, и ее можно ошибочно принять за паховую грыжу. 

Бедренные грыжи
Рис. 4. Бедренные грыжи

Пластика бедренной грыжи, в первую очередь, заключается в устранении ущемленного содержимого, а уже затем в уменьшении просвета бедренного канала. Для удаления ущемленного содержимого обычно надо хирургическим способом расширить шейку канала описанным ниже способом. V-образное пространство между подвздошно-лонным трактом/паховой связкой и гребешковой связкой/гребешковой фасцией можно достичь и сузить над- либо под паховой связкой. При лапароскопической операции выполняется как локальная пластика самого входного отверстия бедренного канала, так и накрывание лоскутом сетки всего пахового дна. 

Рецидивирующие грыжи

Для повторной пластики рецидивирующих грыж через передний доступ целесообразно использовать сетку. При этом уменьшается воздействие на ткани, уже поврежденные при первичнои пластике, и снижается опасность рецидива. Все большее распространение получает предбрюшинный доступ, поскольку при нем также облегчается доступ к неповрежденным тканям. 

По этой же причине весьма привлекательным вариантом повторной пластики становится лапароскопический метод. При лапароскопии имеющийся дефект хорошо виден и легко исправим, независимо от того, использовалась при первой операции сетка или нет. Если сетка уже имеется (неважно, каким способом установленная), то, не трогая ее, дополнительно над новым дефектом можно наложить еще один лоскут сетки.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21505 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18384 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16233 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия