Организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота на госпитальном этапе

27 Марта в 10:25 4019 0


В условиях больницы или другого клинического учреждения дифференциальную диагностику проводят, начиная с приёмного отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён на основании воспроизведения тех же клинических симптомов, что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или УЗИ органов живота.

С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в кишечных петлях — признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приёмном отделении оказывается полезным.

Однако расширять объём догоспитальных исследований до направления больного в лечебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приёмного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процесса снижается. Задержка больных в приёмном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т.е. соответственно подтверждается и необходимость активной хирургической тактики. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при наличии признаков внутреннего кровотечения при внематочной беременности) — в условиях операционной.

Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возможных нозологических форм заболевания органов живота, дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота.

Отсутствие патогномоничных признаков делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен и сопоставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологическим формам, малопродуктивно. Поэтому, отчётливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточнённый синдромный диагноз острого живота возможно лишь противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими «нехирургическими» патологическими состояниями приходится обращаться к синдромному подходу. В этой связи можно пользоваться таблицей сопоставления синдромов (табл. 1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в последующем рационально сокращённой и упрощённой АЛ. Гринбергом (1988).

Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциальной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологической формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:
  • если такого рода уточнение диагноза может существенно сказаться на выборе предпочтительной хирургической тактики;
  • если по общесоматическому статусу больному показана предоперационная подготовка в течение 1,5—2 ч, время которой можно использовать также и для уточнения диагноза.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома 
Абдоминальный синдромПлевролегочный синдромСердечный синдром
Жалобы и анамнез
Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или диарея.
Острое начало, часто без лихорадки 
Озноб, возможность заражения, простуда.
Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании 
Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку.
Редко внезапное, чаще постепенное начало.
Рвота редко.
Иррадиация боли в левую руку 
Объективное исследование
Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом. 
Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации.
Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага 
Яркий румянец на щеках.
Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе.
Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации.
Боль усиливается при кашле и давлении на межрёберные промежутки
Выражение страха на лице. Цианоз.
Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации.
От давления боль не изменяется 

При наличии убедительных клинических признаков тяжёлого распространённого перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жизненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения нозологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами острого живота оправдано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии, антибиотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого.


Выстраивание алгоритма дифференциальной.диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется характером изначально сложившихся предположений (если они сложились) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие принципиальные установочные положения.
  • Во-первых, последовательность диагностических мероприятий следует определять, исходя из принципа «от простого — к сложному», «от неинвазивных исследований — к инвазивным».
  • Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное с той или иной степенью риска осложнений, вызванных самим его проведением, необходимо взвешивать предполагаемую полезность ожидаемой диагностической информации в сопоставлении с риском дополнительных повреждений. В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, обладающих возможностью круглосуточного проведения эндовидеохирургических вмешательств, использовать этот метод на этапе первичной диагностики, не испытав предварительно диагностические возможности других, неинвазивных или менее травматичных методов. По крайней мере, рекомендовать такой подход в качестве общей рекомендации неправильно.
  • В-третьих, применение инвазивного метода диагностики, например лапароцентеза, предполагает использование всех связанных с ним диагностических возможностей: лабораторного исследования промывной жидкости после введения в брюшную полость изотонического раствора в количестве 70 мл на 1 кг массы тела (приблизительно 700—800 мл) с количественным определением форменных элементов крови и содержания биохимических примесей. Так, при микроскопическом исследовании промывной жидкости в случае подозрения на продолжающееся кровотечение в брюшную полость диагностически значимым считают наличие 100 000 эритроцитов в 1 мл, для диагностики развивающегося перитонита доказательным считают наличие 10 000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся остром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД амилазы в 1 мл.
  • В-четвёртых, при обнаружении признаков острого живота нельзя осуществлять лапаротомию заведомо в качестве лишь диагностического акта («чтобы избежать ошибки в диагнозе»). Лапаротомия всегда предполагает возможность выполнения лечебного пособия. Иначе оперативное вмешательство, связанное пусть с относительно небольшим, но всё же вполне реальным риском развития обусловленных им осложнений, нельзя считать оправданным. В определённой мере этот принцип соотносится также и с эндовидео-хирургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазивность, в практике неотложной абдоминальной хирургии она вполне сопоставима по риску осложнений с лапаротомией, а в отдельных случаях (при наличии послеоперационных рубцов брюшной стенки, свидетельствующих о вероятности спаечного процесса в полости брюшины) превышает этот риск.
В последние годы более отчётливо проявилась необходимость соблюдения и ещё одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюшной катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекционных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагностической альтернативой, а фоновым страданием, формирующим патоморфологический субстрат для развития синдрома острого живота.

Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает в районах стихийных бедствий и длительных локальных вооружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого спектра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность классических инфекционных заболеваний, усиливая, например при брюшном тифе, вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций.

Кроме того, в последние годы доказана причастность некоторых возбудителей классических инфекционных заболеваний (сальмонеллёза, иерсениоза, псевдотуберкулёза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого холецистита, т.е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболевания сами по себе не исключают необходимости неотложного хирургического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К настоящему времени уже существуют материалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических отделений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная форма подтверждает свою конструктивность.

Таковы организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспечить достоверное распознавание локализации и патоморфологической характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21566 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18436 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16290 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия