Организационно-тактические принципы диагностики острого живота на догоспитальном этапе

27 Марта в 9:53 3507 0


Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и в другом случае зависит от внимательности, профессиональных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспитальной диагностики применительно к острой хирургической патологии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов — хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправданно затягивается время и снижается эффективность необходимой неотложной помощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: применения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих препаратов или послабляющих средств.

По существу врач при первичном обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 1), рвоту и другие диспептические расстройства, сопоставляет своё решение о диагностической и лечебной тактике применительно к четырём группам пациентов.
  • Первая группа — больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов живота. В этом случае вопрос о необходимости срочной госпитализации в хирургический стационар не вызывает сомнения.
  • Вторую группу составляют больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных диагностических методов (но не по причине нерешительности или профессиональной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о необходимости срочной госпитализации также решается положительно, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», дополненное предположительными суждениями об одной или двух нозологических формах со знаком вопроса либо без дополнений.
  • Третья группа нередко вызывает значительные диагностические затруднения. Речь идёт о больных с острыми или хроническими заболеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом, «абдоминальными кризами» при системных заболеваниях гематологической или сосудистой природы), у которых наблюдают проявления, не позволяющие исключить «брюшную катастрофу». Здесь многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его знаний, широты диапазона клинического мышления, однако затягивать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в трудной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения (например, перфоративных гастродуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), характерен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Правильная форма поведения врача в подобном случае — терпеливое убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом отказе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обязан представить соответствующее сообщение о результатах вызова на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по месту жительства больного и организации контрольного осмотра хирурга на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и в случае отказа больного от госпитализации после обследования в приёмном отделении стационара.
  • Четвёртая группа представлена больными с симптомами «острого живота» и явными признаками острых инфекционных заболеваний, прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы дифференциальной диагностики применительно к этой группе будут рассмотрены в одном из последующих разделов главы.
Наиболее частые причины острых болей в животе: 7 — инфаркт миокарда; 2 — нижнедолевая  плевропневмония; 3 — печёночная колика, острый холецистит; 4 — прободная язва желудка; 5— прободная язва двенадцатиперстной кишки; 6 — острый панкреатит; 7—воспаление дивертикула Меккеля; 8 — перфорация опухоли толстой кишки; 9 — терминальный илеит; 10 — кишечная непроходимость; 77 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 12 — острый аппендицит; 13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 14 — внематочная беременность; 15 — гемоперитонеум при травме живота.
Рис. 1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 
1 — инфаркт миокарда; 
2 — нижнедолевая плевропневмония; 
3 — печёночная колика, острый холецистит; 
4 — прободная язва желудка; 
5 — прободная язва двенадцатиперстной кишки; 
6 — острый панкреатит; 
7 — воспаление дивертикула Меккеля; 
8 — перфорация опухоли толстой кишки; 
9 — терминальный илеит; 
10 — кишечная непроходимость; 
11 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 
12 — острый аппендицит; 
13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 
14 — внематочная беременность; 
15 — гемоперитонеум при травме живота.


Завершая этот раздел, необходимо ещё раз напомнить, что обозначение «острый живот» может служить лишь ориентировочным, предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, неполной уверенности врача в своём заключении в связи с нечёткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возможностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21534 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18411 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16263 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия