Операция на поврежденных органах при абдоминальной травме: полые органы

26 Марта в 13:03 1294 0


Повреждение полых органов требует применения дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, если отсутствуют признаки распространённого гнойного перитонита, показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение повреждённой кишки наружу. При наложении швов на резко изменённую стенку кишки в большинстве случаев развивается их несостоятельность, что приводит к гибели больного.

Желудок. При закрытой травме в пределах неповреждённых тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, путём обкалывания лигируют сосуды под слизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но обязательным лигированием кровоточащих сосудов.

Двенадцатиперстная кишка. При её ранении необходимо ушить рану двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажем, выведенным через контрапертуру. Обязательно в просвете желудка оставляют зонд для постоянной аспирации с целью устранения дуоденостаза.

Наличие обширной раны кишки диктует необходимость её выключения из пассажа пищи и желудочного сока. Для этого можно применить временное ушивание наглухо слизистой оболочки кишки изнутри с наложением гастроеюноанастомоза. Когда ушивание раны кишки невозможно, её пересекают в области привратника, резецируют дистальную половину желудка (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует резецировать не менее двух третей желудка), культю желудка соединяют анастомозом с тонкой кишкой.

Если рана двенадцатиперстной кишки локализуется не в самом начальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции желудка, а в рану вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж, фиксируя швом к краю раны кишки. Зону повреждения отгораживают от свободной брюшной полости марлевым тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.

Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые серозной оболочки участки накладывают такие же швы. На раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краёв накладывают в поперечном направлении двухрядные швы. 

При наличии на одной петле нескольких ран, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при её сомнительной жизнеспособности после перевязки повреждённого сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) её участок не превышает 5—8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок».


В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба её конца вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран в условиях гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки необходимо резецировать повреждённый участок кишки, а оба её конца также вывести наружу.

Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.

При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки её мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.

В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.

При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде концевой стомы.

Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку, удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.

Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С целью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшинных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру на передней брюшной стенке — если есть возможность наладить постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21656 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18488 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16370 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия