Общая характеристика абдоминальной травмы

25 Марта в 14:35 1078 0


Все повреждения тела человека в результате воздействия механической энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Эти виды повреждений различаются этиологией, методами диагностики в лечения, тяжестью течения и исходами, поэтому их необходимо рассматривать отдельно. Кроме того, следует различать такие понятия, как изолированное и сочетанное повреждения.

Для определения объёма повреждений тело человека условно разделено на пять анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей: 
1) голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги
2) шея, 3) грудь, 4) живот — хирурги общего профиля
5) опорно-двигательный аппарат (таз и конечности) — травматологи-ортопеды. 

Травма одной из этих анатомических зон носит название изолированной, травма двух и более зон — сочетанной травмы. Если повреждение было нанесено не только механической энергией, но ещё и другим видом энергии (термической, химической, лучевой), в отечественной медицине используют термин «комбинированная травма».

Абсолютный признак открытой травмы (ранения) — наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжалом, ножом, «заточкой», употребляемой в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шилом, отвёрткой, столовой вилкой, ножницами и т.д.). По внешнему виду раны подразделяют на колотые, резаные и рубленые.
  • Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление лёгкого ранения. Однако при этом могут быть серьёзные повреждения жизненно важных органов и крупных сосудов, поэтому ранения такого рода заслуживают самого пристального внимания.
  • Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматичный вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краёв. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы привести к повреждению внутренних органов. Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми колото-резаными ранами, сочетающими признаки как колотой, так и резаной ран.
  • Рубленые раны (нанесённые топором) в настоящее время встречают редко. Они сопровождаются значительным разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота. Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями, стеклом (классический пример — автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами — летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (например, при разрушении зданий во время землетрясения). Такие раны называют рвано-ушибленными, их особенность понятна из названия. 
Наконец, особую разновидность представляют рваные раны, нанесённые собаками, дикими животными. 

Огнестрельные ранения наиболее опасны. В отличие от ранений холодным оружием, при которых размеры раневого канала (следовательно, и разрушение тканей на его протяжении) зависят от вида и длины ранящего орудия, протяжённость раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависят от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), т.е. от его массы и скорости проникновения в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующейся перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение живых тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом размозжённой массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и созданного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и сильно повышается, что её возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 раз и более. В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают три зоны повреждений: зону раневого канала, зону первичного травматического некроза (контузии) и зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).
  • Зона первичного травматического некроза, колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может произойти через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объёма первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.
  • Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как область некробиоза. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.  
Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесённые газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния. Пулевые ранения, нанесённые современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь. 

Особая разновидность огнестрельной травмы — минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречают в практике хирургов в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд вызывает огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, становятся действия пламени (ожог) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные.
  • Ранение считают слепым, когда есть только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях.
  • При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие. Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.
Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещённым центром тяжести.


Опасность любого ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота. Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к угрожающей жизни кровопотере, если своевременно не оказать помощь.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов. Как показывает опыт, в 15—20% случаев проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не выявляют, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой.

Не проникающие в брюшную полость ранения также могут сопровождаться повреждением внутренних органов: паренхиматозных (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек), полых (ЖКТ, жёлчного пузыря, мочевого пузыря) или сосудов (аорты, нижней полой и воротной вен, сосудов брыжейки). Отдельное рассмотрение ранений паренхиматозных и полых органов имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. При повреждении паренхиматозных органов ведущим моментом патогенеза становится массивная кровопотеря, при ранении полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря — фактор массивного инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и исходах травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган.
  • Повреждение одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего выявлено колото-резаное ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, а других повреждений нет).
  • Если повреждённый орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным, если существует несколько ран — полифокальным. (В приведённом выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).
  • Повреждение нескольких органов носит название множественной травмы (например, пулевое ранение желудка, селезёнки и левого изгиба толстой кишки). 
Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота.

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Именно поэтому в первой половине XX века в медицинской литературе употребляли термин «подкожные повреждения». Чтобы не была нарушена целостность кожи, повреждающий агент не должен быть острым; в немецкой литературе принят термин «тупая травма». Однако в мире в настоящее время наиболее распространён термин «закрытая травма».

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, разрыве органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Возникает чаще всего при падении с высоты и автомобильной травме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

В зависимости от распространённости забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови:
  • если гематома ограничена полостью малого таза, её предположительный объём составляет 500 мл;
  • если она достигает с обеих сторон нижних полюсов почек - не менее 1,5 л;
  • при достижении верхних полюсов — 2 л;
  • при распространении на диафрагму — 3 л. 
При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может стать причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряжённой забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии. 

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бёдер. Понятно, что столь большой объём кровопотери сам по себе может стать причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-кресцового сплетений, обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез ЖКТ. Через 5—6 дней парез ЖКТ начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндо- токсикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, способной привести к печёночно-почечной недостаточности.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21602 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18461 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16323 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия