Методы исследования живота

11 Января в 23:55 4796 0


Заболевания живота (органов брюшной полости) проявляются главным образом болями, вид и происхождение которых указывает на характер заболевания. В каждом конкретном случае следует выяснить характер и начало болей (внезапное, постепенное), развитие боли в динамике, изменение ее локализации, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли, сопутствующие явления (диспепсические, дизурические, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и артериального давления (АД)).

По происхождению выделяют висцеральные, соматические и висцеро-соматические боли. Болевые раздражения являются результатом возбуждения болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна на пути рецепторов к зрительному бугру. Боли возникают в результате патологических изменений (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного статуса (КОС) и осмолярности), происходящих в тканях и органах. В патогенезе возникновения боли принимают участие гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль исходит из тех органов, которые иннервируются ветвями вегетативной НС. Причинами возникновения висцеральных болей обычно являются растяжение, вздутие, спазм органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевых органов, растяжение оболочек паренхиматозных органов. Боли, локализующиеся в надчревной области, наблюдаются при заболеваниях желудка, ДПК, ЖП, печени, ПЖ.
Мезогастральные боли характерны для заболеваний ТК, ЧО, С К, восходящей ОК и правой половины поперечной ОК. Для заболеваний левой половины поперечной ОК, восходящей и сигмовидной кишок характерны боли в подчревной области. Исключением является почечная колика, при которой боли отмечаются с левой или правой стороны тела.

При воспалительных изменениях или дефектах СО отмечается жжение, которое обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Для растяжения глубоких слоев стенки живота характерно чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли.

Висцеральная боль может носить характер приступов, проявляться в виде колик (кишечной, печеночной, почечной).

Схваткообразные боли, колика обусловлены усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, направленным на преодоление препятствия продвижению его содержимого.

При острых приступообразных болях больной беспокоен, бесконечно меняет положение, ищет позу с целью уменьшения интенсивности болей.

При пальпации отмечается болезненность неясной локализации. Во время приступообразных болей живот напряжен, он становится мягким между приступами. Боль обычно сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью.

Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных нервных волокон межреберных нервов, иннервируюших париетальную брюшину, брыжейку, малый сальник, и при раздражении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.

Причинами соматических болей являются: 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение поверхностей, измененных воспалительным процессом; 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждение межреберных нервов вне брюшины; 4) воспаление нервных корешков.

Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Боль при этом локализуется в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв (рисунок, а).

Соматическая боль носит постоянный режущий и жгучий характер. Иррадиация боли обусловлена раздражением нервных окончаний межреберных нервов, находящихся в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание характера и типичных направлений иррадиации боли облегчает распознавание пораженного органа (рисунок, б).

abd3.jpg
Локализация (в) и иррадиация (б) соматической боли:
1 — пищевод: 2— желудок и ДПК: 3 — ПЖ; 4 — ТК; 5— сигмовидная кишка; б — СК, ЧО; 7 — печень, ЖП; 8 — матка; 9 — плевра; 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой

Рефлекторное напряжение мышц возникает в результате раздражения окончаний межреберных нервов, локализующихся в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной старается при этом не двигаться, так как смена положения тела усиливает боль.

При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами.

Переход висцеральной боли в соматическую обусловлен переходом воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину. Примером подобного перехода является острый аппендицит. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается ЧО, у больного отмечаются разлитые тупые боли вокруг пупка, а при переходе воспалительного процесса на брыжейку ЧО и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области и носит острый характер, в это время появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Характер боли выясняют вопросом «что беспокоит?», по которому судят о пораженных слоях стенки органа. Характер боли нечеткой локализации выясняется вопросом «где локализуется боль?». Для висцеральной боли характерна точная локализация. Вопросом «когда возникает боль?» уточняют периодичность болей, а также являются ли они эпизодическими или постоянными.

Очень важно выявить факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть эмоциональные напряжения при язвенной болезни (ЯБ) желудка и ДПК, пиша при холецистите, определенное положение (горизонтальное или согнутое кпереди) тела при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и тд.

Объективное обследование начинается с общего осмотра больного. Страдальческое выражение лица больного свидетельствует о том, что больной испытывает боль. Лицо Гиппократа (кожа бледно-серого цвета, заостренные черты, запавшие глаза) может говорить о воспалительном процессе со стороны органов брюшной полости с вовлечением брюшины. При осмотре глаз выявляется желтуха, анемия. Сухость кожных покровов свидетельствует о заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-элекгролитного баланса (ВЭБ).

Осмотр живота. При норме в вертикальном положении больного отмечается умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. Уровень передней стенки живота у нетучного больного в положении лежа находится ниже уровня груди. Для ожирения, пареза кишечника, скопления жидкости в брюшной полости характерно равномерное выпячивание живота. Неравномерное выпячивание брюшной стенки наблюдается при грыжах живота, НК, инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и брюшной полости, при опухолях брюшной стенки и органов брюшной полости.

Изменение конфигурации брюшной стенки можно наблюдать при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. При резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной зашиты при раздражении брюшины) живот бывает втянутым. При наличии послеоперационных рубцов следует уточнить их локализацию, размеры, дефекты брюшной стенки в области рубцов (послеоперационные грыжи).



Наличие в пупочной области лучисто расположенных расширенных подкожных вен («голова медузы») наблюдается при блоке в портальной системе. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о нарушении оттока по системе нижней полой вены.

Отсутствие участия какого-либо участка или всей брюшной стенки в акте дыхания является результатом напряжения мышц, развивающегося на почве висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Для острых воспалительных процессов брюшной полости, когда больному предлатают надуть живот, а затем втянуть его (симптом Розанова), характерно резкое усиление болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова помогает при проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных  процессов.

Диагностическое значение имеет и кашлевой симптом (возникновение при кашле боли).
Перкуссия. Этот метод исследования живота применяют для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в брюшной полости (инфильтрат, опухоль, абсцесс), наличия жидкости. Высокий тимпанит характерен для скопления газа в просвете кишечника, в брюшной полости (пневмоперитонеум).

При перфорации полого органа (особенно при перфоративной язве) отмечается исчезновение печеночной тупости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (воспалительный экссудат, кровь) определяется притупление или тупость перкуторного звука, особенно в отлогих местах живота. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном имеет вид горизонтально-вогнутой линии, то это свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При скоплении жидкости и газа выявляется зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанит над ней. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию, то это является признаком, указывающим на переполнение мочевого пузыря, увеличение матки, наличие кисты яичника.

С целью выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота кладется ладонь, а на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производится отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. При этом отчетливая передача толчка указывает на наличие жидкости в брюшной полости. Очень важно определить зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера) при воспалении ЖП, печени.

Пальпация живота является важным методом объективного исследования хирургического больного. Пальпацию производят в различных положениях больного. При пальпации живота в горизонтальном положении больного брюшная стенка должна быть в расслабленном состоянии. Для этого больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. При пальпации болезненное место должно быть исследовано в последнюю очередь. Вначале производят поверхностную (ориентировочную) пальпацию, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.

По выраженности сопротивления брюшной стенки судят о напряжении мышц. Напряжение ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Для сравнения тонуса одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне проводят исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц брюшной стенки бывает выражено на ограниченном участке или по всему животу. Оно служит проявлением висцеромоторного рефлекса, возникающего в результате раздражения париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости, и является главным симптомом воспаления брюшины.

Симптом раздражения брюшины иногда наблюдается и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

В случаях раздражения брюшины наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки при поверхностной пальпации выявляют наибольшую болезненность в зоне локализации раздражения брюшины. При перитонеальном генезе болезненности определяется и симптом Блюмберга—Щеткина. Брюшина относительно легче доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при прямокишечном исследовании.

При глубокой пальпации ощупывание органов брюшной полости проводится синхронно с дыхательными движениями.

Аускулътация. При этом методе исследования живота можно выявить изменения кишечных шумов, наличие сосудистого шума. Кишечные шумы в норме возникают через определенные промежутки времени. Они проявляются в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывные и усиленные кишечные шумы выслушиваются при НК. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о паралитической НК. При нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев выявляется шум плеска жидкости в желудке. При нарушении эвакуации из желудка (пилороантральный стеноз, атония желудка) шум плеска определяется и натощак. Шум плеска жидкости в кишечнике обнаруживается и при НК.

При стенозе брюшной аорты выслушивается систолический шум в точке, расположенной на 2 см ниже пупка слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки (ПК) производится для определения тонуса сфинктера, характера содержимого кишки (кал, слизь, кровь), состояния предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки удается выявить опухоли анального и нижнеампулярного отдела кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию при острых заболеваниях органов брюшной полости. При воспалительных изменениях брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) и органов малого таза отмечается болезненность при надавливании на стенки прямой кишки. При скоплении воспалительного экссудата в полости малого таза при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении выявляется выпячивание или нависание передней стенки ПК.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21602 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18461 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16323 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия