Методика догоспитального обследования больных на предмет распознавания синдрома острого живота

27 Марта в 10:06 4174 0


Как известно, любое обследование начинается с опроса больного для выделения жалоб. Основными жалобами при синдроме острого живота бывают: боль, рвота, расстройство стула. Однако характеристика этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассматриваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере соотносится с различными нозологическими формами острого живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях, обусловленных спастическим характером боли или болезненного состояния, возникающего, например, вследствие нарушения опорожнения приводящего отдела кишки при острой кишечной непроходимости. 

При той же кишечной непроходимости характер рвоты меняется по мере развития процесса. Сначала, в период «илеусного крика», рвота может носить рефлекторный характер, обусловленный антиперистальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения приводящего отдела в связи с неустранённым препятствием для кишечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором пусковым механизмом становится раздражение барорецепторов. На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.

Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже может носить сначала рефлекторный характер. В этом же случае даже при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечника, а затем уже в связи с распространённым перитонитом может развиться стойкий кишечный парез.

Учитывая недостаточную определённость субъективной диагностической информации, её получению не следует уделять излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза заболевания обычно совмещают с объективным физикальным обследованием. При этом условии достигают двойного эффекта: между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного доверия, в свою очередь создающая наилучшие условия для воспроизведения достаточно тонких по ощущениям физикальных объективных симптомов.

Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного обследования в комплексной диагностике острого живота, следует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом процессе брюшинного покрова (париетального и брыжеечного) как высокочувствительного и высокореактивного обширного рецепторного поля — главное обстоятельство, объединяющее объективные и субъективные клинические признаки в едином синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим прямым или косвенным свидетельством включения брюшины в воспалительный процесс.

Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что содружественное сокращение мышц передней брюшной стенки и диафрагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений. Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рентгеноскопического исследования больных с перфорацией гастродуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых, легко выявляемых на догоспитальном этапе симптомах.
  • Для воспроизведения первого из них достаточно после обнажения живота больного попросить его сделать несколько глубоких вздохов. В этом случае при распространённом перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при воспалении брюшины в верхнем этаже брюшной полости отчётливо заметно ограничение дыхательных движений в эпигастральной области.
  • Другой симптом проявляется, если попросить больного покашлять. При этом вместо резкого сокращения мышц брюшного пресса, которое оттесняет диафрагму кверху и обычно сопутствует кашлю, создавая повышенное давление в бронхах, способствующее отхождению секрета, у больных с распространённым перитонитом возникает по выражению Мондора «абортивный», «сформировавшийся» кашель, отличный от резкого болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита. 
Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен нерезко и это сказывается в сохранении подвижности нижней половины брюшной стенки, по совету Мондора, можно прибегнуть к проверке ещё одного физикального признака, указывающего на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив больного о цели исследования, нужно положить ладонь на живот в поперечном направлении непосредственно ниже пупка и путём периодически усиливающегося надавливания оттеснять кишечные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздражение и сокращение. Положительный характер данного симптома фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой.

Главным определяющим симптомом острого живота, согласно рекомендациям Мондора, Самарина, работам их современников и предшественников, служит распознавание локального или распространённого защитного непроизвольного напряжения мышц брюшной стенки. При этом следует указать, что классические рекомендации прошлых лет полностью сохранили значимость для диагностики острого живота и сегодня, особенно на догоспитальном этапе.

Объективное обследование больного начинают уже во время опроса по поводу жалоб и анамнеза заболевания. Для этого на обнажённой поверхности живота врач легко и свободно располагает руку, обязательно в стороне от той области, на боль в которой жалуется пациент. Соблюдению деталей здесь придают особый смысл и значимость, дабы обеспечить оптимальные условия для восприятия искомой диагностической информации. Обращают внимание даже на необходимость предварительного согревания рук врача в зимнее время.

После того как врач убедился в полном спокойствии и доверии пациента, следует начинать поверхностную пальпацию живота. Её обязательно осуществляют всей ладонью и сомкнутыми пальцами с периодическим сопоставлением полученных ощущений в симметричных отделах правой и левой половин живота. Пальпацию проводят не только по передней стенке, но также в боковых и даже заднебоковых отделах живота, что даёт возможность распознать защитное напряжение мышц не только при внутрибрюшном, но и в случае вне- брюшинного расположения инфекционно-деструктивного очага.

Особую важность соблюдение представленных рекомендаций имеет при осмотре больных с ожирением, нередко приводящим к частичному жировому перерождению мышц передней брюшной стенки. У таких пациентов выявление «главного» симптома острого живота — непроизвольного мышечного сокращения (уплотнения, дефанса) — становится доступным лишь для опытного врача-клинициста, обладающего «тактильным талантом» (выражение Мондора).

Существуют и дополнительные рекомендации, сводящиеся к выявлению «внутренней» боли при распространённом вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Для этого необходимо во всех случаях прибегать к осторожному пальцевому исследованию прямой кишки (рис. 1).
  • Палец в перчатке, смазанной вазелином, должен проникнуть в ампулу кишки без насильственного преодоления сокращения мышц сфинктера.
  • После нескольких секунд адаптации больного к необычным ощущениям необходимо произвести лёгкое надавливание концом пальца на боковые стенки нижнеампулярного отдела.
  • При этом можно выявить реакцию воспалённой брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. Разлитая болезненность за пределами точек давления свидетельствует о распространённом воспалительном процессе в брюшной полости.
Ректальное  исследование при перитоните  выявляет нависание передней стенки прямой кишки и ее резкую болезненность.
Рис. 1. Ректальное исследование при перитоните выявляет нависание передней стенки прямой кишки и ее резкую болезненность. 


Особую значимость этот приём имеет у детей первых лет жизни, если у них подозревают весьма редкий в таком возрасте острый аппендицит. Дело в том, что вследствие естественного (физиологического) висцероптоза в раннем детстве червеобразный отросток вместе с кишечником опускается в малый таз, и распознавание его воспаления при пальпации живота оказывается значительно менее эффективным. Естественно, что у детей исследование прямой кишки следует осуществлять с особой осторожностью, мизинцем, избегая излишних манипуляций и наблюдая за реакцией ребёнка во время надавливания на боковые стенки кишки, поскольку жалоб в словесном выражении он воспроизводить не может.

Другое исследование, связанное с выявлением «внутренней боли», свойственной распространённому перитониту даже на ранних стадиях его развития, используют при наличии начальных проявлений пупочной грыжи (или грыжи брюшной стенки любой другой локализации). При мягком пальцевом давлении удаётся легко вправить такую грыжу, но при этом возникает разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта.

Вообще, следует постоянно помнить, что пальцевое исследование прямой кишки и целенаправленная пальпация всех мест типичного расположения грыж: брюшной стенки должны быть непременным правилом при обследовании всех больных с подозрением на синдром острого живота. Соблюдение этого правила способно уберечь от грубых диагностических ошибок, когда, к примеру, больных с выраженным ожирением при наличии у них пристеночного ущемления грыжи брюшной стенки в течение многих часов наблюдают с диагнозом «спаечная болезнь» или «частичная кишечная непроходимость». Такие диагнозы вообще нельзя употреблять в неотложной хирургии, поскольку они не содержат никакой информации для выбора хирургической тактики.

Особое внимание к описанию симптомов раздражения брюшины в диагностике острого живота вызвано тем, что умелое воспроизведение этих симптомов с соблюдением деталей исследования служит решающим аргументом диагностики. Вместе с тем, воспроизведение с той же целью обширного набора симптомов, получивших широкую известность по именам предложивших их авторов, но воспроизводимых грубо, неточно и без понимания смысла связанной с ними информации, способно запутать и без того сложную диагностическую ситуацию. Это особенно отчётливо проявляется, когда при утреннем обходе больных после ночного дежурства приходится видеть синяки в правой подвздошной области. Это следы от пальцев, следы неграмотного воспроизведения широко известного симптома Щёткина— Блюмберга у больных с подозрением на острый аппендицит.

Дополнительную диагностическую информацию при физикальном обследовании больных в связи с синдромом острого живота привносит перкуссия. В зависимости от тембра (высоты) перкуторного звука в диапазоне от тупости до высокого тимпанита, а также от локализации выявленных изменений можно нередко получать весьма объективные представления о внутрибрюшной патоморфологии. Так, наиболее высокий тимпанит свидетельствует о скоплении газа в изолированной петле тонкой кишки, что может быть признаком странгуляционной кишечной непроходимости. Напротив, нечётко отграниченный низкий тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печёночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме (рис. 2), 

Перкуссия при перфорации гастродуоденальной язвы или  дивертикула толстой кишки выявляет исчезновение печёночной тупости, а при скоплении крови или экссудата — притупление перкуторного звука в  отлогих местах живота.
Рис. 2. Перкуссия при перфорации гастродуоденальной язвы или дивертикула толстой кишки выявляет исчезновение печёночной тупости, а при скоплении крови или экссудата — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. 

который может быть с наибольшей вероятностью вызван перфорацией гастродуоденальных язв или дивертикулов ободочной кишки и служит в том и другом случае свидетельством распространённого перитонита. Ограниченный тимпанит может свидетельствовать также о местном парезе кишечных петель, располагающихся около очага воспалительной деструкции. Так, наличие тимпанита в проекции купола слепой кишки нередко служит признаком ретроцекального забрюшинного деструктивного аппендицита. В этой связи следует ещё раз напомнить, что в отличие от поперечнополосатой мускулатуры, реагирующей на близость инфекционно-воспалительного очага непроизвольным напряжением, гладкомышечные структуры кишечной стенки отвечают на воспаление устойчивым парезом.

Проведение перкуссии живота с переменой положения тела пациента позволяет по изменению границ тупости в соответствии с перемещением жидкости в полости брюшины устанавливать скопление крови или экссудата (см. рис. 2), начиная с 400—500 мл.

Полезную дополнительную информацию в диагностику острого живота вносит аускультация. Она позволяет выявить усиленную перистальтику приводящих кишечных петель при развитии острой кишечной непроходимости, распознать пальпаторно спровоцированный «шум плеска» в изолированной петле кишки при странгуляции (рис. 3) или распространённый феномен «плеска» при глубоком парезе, обусловленном тяжёлым перитонитом или запущенной «низкой» кишечной непроходимостью.

Сукуссия  позволяет выслушать  характерный симптом острой  кишечной непроходимости — шум плеска.
Рис. 3. Сукуссия позволяет выслушать характерный симптом острой кишечной непроходимости — шум плеска. 

Начальный, догоспитальный этап диагностики острого живота завершается предварительным диагнозом. В зависимости от выявленных признаков его можно сформулировать достаточно определённо или в обобщённой форме, подтверждающей наличие синдрома острого живота без указания конкретной нозологической формы. Выставленный после первичного осмотра диагноз служит документальным аргументом для направления больного в хирургический стационар в целях дальнейшего уточнения диагноза, определения и реализации хирургической тактики либо для проведения лечебно-диагностического процесса в условиях поликлиники или домашнего режима. Неустранённые сомнения в правомерности диагноза острого живота также служат основанием для направления в хирургический стационар, где есть условия для безотлагательного уточнения диагноза и реализации решений об активной хирургической тактике, если такое решение будет принято.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21678 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18498 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16384 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия