Лечение ущемления наружной брюшной грыжи

25 Марта в 10:04 1279 0


При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Попытки вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи. Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда герниолапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет принципиальные отличия от планового грыжесечения. Первоочередные задачи хирурга:
  • возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемлённого органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот; 
  • ликвидация ущемления;
  • оценка жизнеспособности ущемлённого органа. 
Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, осторожно вскрывают его дно. Обычно при этом изливается грыжевая вода желтоватого или тёмно-бурого цвета. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном по отношению к окружающим органам и тканям направлении. При бедренных грыжах ликвидация ущемления возможна лишь в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущемление таким путём пересекают паховую связку.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. Если в грыжевом мешке находятся две петли кишки и более, то, помня о возможности ретроградного ущемления, необходимо извлечь и осмотреть соединяющую их петлю, расположенную в брюшной полости. Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчётливо перистальтирует, сосуды брыжейки, ранее вовлечённой в странгуляцию, пульсируют. Если все указанные признаки налицо, кишку можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100—150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10— 15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, необходимо выполнить её резекцию в пределах здоровых тканей.

Кроме явно нежизнеспособной ущемлённой петли (в пределах странгуляционных борозд), подлежат удалению 30—40 см приводящего отдела кишки и 15—20 см отводящего. Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки приводящий отдел, находящийся выше препятствия, в силу развития непроходимости страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза около странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, существенно не осложняющие и не утяжеляющие оперативное вмешательство. Ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов в условиях экстренной хирургической практики применяют редко, обычно при грыжах с большими грыжевыми воротами.


Первичную пластику брюшной стенки нельзя проводить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под общей анестезией выполняют срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически исключена. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создаёт реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка. Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, ушиваемые наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной тонкой кишки накладывают анастомоз. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированную часть кишечника, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот в этих случаях не производят.

При флегмоне грыжевого мешка, возникшей в результате ущемлённой пупочной грыжи, выполняют операцию Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий грыжевое выпячивание разрез кожи продолжают через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают приводящий и отводящий отделы кишки, отступив на необходимое расстояние от грыжевых ворот, и удаляют грыжу целиком, не освобождая содержимое грыжевого мешка. Между приводящим и отводящим отделами кишки накладывают анастомоз. Рану ушивают без формирования дупликатуры апоневроза.

Следует остановиться на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемлённой грыжи. Даже если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или приёмном покое), больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, поскольку неизвестно состояние ущемлённого органа.

При признаках перитонита или кишечной непроходимости больного экстренно оперируют. Операция заключается в срединной лапаротомии и резекции изменённого органа в пределах жизнеспособных тканей. Во всех остальных случаях спонтанного вправления необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги, нет болей и признаков интоксикации, больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования выполнить плановое грыжесечение.

Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, проводят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21678 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18498 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16384 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия