Лечение грыжи передней брюшной стенки

19 Ноября в 21:00 10800 0


Общие принципы лечения грыж

Устранить грыжу и предотвратить осложнения можно только хирургическим путём. Именно поэтому само по себе наличие наружной брюшной грыжи служит показанием к оперативному лечению при условии отсутствия противопоказаний. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, поэтому её риск не должен превышать опасность заболевания. Если это условие невыполнимо, приходится прибегать к консервативному лечению.

Соматический статус ряда больных можно характеризовать как очень пожилые, очень больные и очень полные. Вместе с тем ни один из этих признаков не может служить абсолютным противопоказанием к плановой операции. Применение синтетических эксплантатов и имеющиеся возможности анестезиологического и реанимационного обеспечения существенно расширяют показания к хирургическому лечению грыж.

В настоящее время к основным противопоказаниям к хирургическому лечению больных с наружными брюшными грыжами относят:
  • нестабильная стенокардия и свежий (сроком до 6 мес) инфаркт миокарда;
  • сердечно-лёгочная недостаточность II и III степени;
  • артериальная гипертензия III стадии;
  • не поддающийся коррекции сахарный-диабет;
  • цирроз печени в стадии декомпенсации.
Консервативное лечение не преследует цель излечения от грыжи (это возможно только у детей первых недель жизни). Оно призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запора.

Операцию по поводу грыжи традиционно называют грыжесечением.
Она состоит из двух этапов: собственно грыжесечения, то есть удаления грыжи, и пластики грыжевых ворот. Существует огромное количество вариантов пластического закрытия грыжевых ворот, между тем все они связаны с использованием собственных тканей пациента либо аллотрансплантатов. Их использование открыло новый этап в хирургическом лечении грыж - разработке методов ненатяжной герниопластики, которая расширяет возможности хирурга в лечении наиболее тяжёлого контингента больных и существенно снижает частоту рецидивов.

Предоперационная подготовка пациентов с грыжами

Проведение предоперационной подготовки большинству пациентов с грыжами небольших размеров не требуется, что связано с малым объёмом грыжевого образования, отсутствием редукции объёма брюшной полости и малой агрессивностью самого оперативного вмешательства.

Предоперационную подготовку пациентов с грыжами брюшной стенки больших размеров проводят по следующим направлениям:
  • диагностика и коррекция сопутствующих терапевтических заболеваний;
  • определение резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объёма брюшной полости и перемещению внутренних органов;
  • диагностика сопутствующей патологии, требующей одномоментной хирургической коррекции;
  • подготовка кожи передней брюшной стенки.
Диагностику сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний и их коррекцию проводят в соответствии с общепринятыми канонами, как и перед другими хирургическими вмешательствами. Возраст больного не имеет решающего значения для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства. Однако у больных старших возрастных групп с обширными и гигантскими грыжами оно должно приниматься с большей осторожностью.

Учитывая уменьшение объёма брюшной полости пациентов при проведении пластики передней брюшной стенки, особое внимание уделяется функциональному состоянию дыхательной системы. В связи с этим в комплекс обязательного предоперационного обследования пациентов включают изучение показателей функции внешнего дыхания. Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, как правило, связаны с такими заболеваниями лёгких, как хронический бронхит и бронхиальная астма, и требуют терапевтической коррекции. Тем не менее у пациентов с большими вентральными грыжами наиболее часто диагностируют нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному или смешанному типу. Это связано с наличием у пациентов хронических заболеваний, возникающих на фоне грыжевого образования и связанных с гиподинамией и нарушением процессов пищеварения.

Исследование функции внешнего дыхания у всех пациентов с вентральными грыжами проводят как при наличии, так и при отсутствии бандажа. Однако у определённой категории пациентов использовать бандаж не всегда удаётся. Так, его невозможно полноценно применять при невправимых грыжах и явлениях хронической спаечной непроходимости в грыжевом мешке, при гигантских грыжах и грыжах, сформированных вследствие подкожной эвентрации. Всем больным с компенсированным нарушением функции внешнего дыхания в предоперационном периоде показано проведение дыхательной гимнастики, а при значительных и резких изменениях подготовку системы дыхания необходимо проводить в течение 1-2 мес и сочетать с постоянным ношением бандажа.

Нарушения функции кишечника наиболее часто развиваются при наличии спаечного процесса в брюшной полости и грыжевом мешке и невправимой грыже. В связи с этим плановая подготовка кишечника к оперативному вмешательству обязательна. Её применение уменьшает объём содержимого брюшной полости, облегчает выполнение сочетанных операций, служит основой профилактики послеоперационного пареза кишечника и нарушений функции системы дыхания и кровообращения. Подготовка кишечника у пациентов с небольшими грыжевыми образованиями может достигаться постановкой очистительных клизм накануне операции. Однако при больших и гигантских вентральных грыжах предпочтительно назначение многодневной подготовки с использованием бесшлаковой диеты, приёмом вазелинового масла, субтерапевтических доз многокомпонентных растворов типа макрогола (фортранс) и применением очистительных клизм.

Особое значение у пациентов с вентральными грыжами приобретает диагностика требующих коррекции сопутствующих хирургических заболеваний. При их выявлении проводят симультанные хирургические вмешательства. Необходимость их выполнения вызывается тем, что последующее лечение может потребовать разрушения реконструированной передней брюшной стенки. Целесообразно также проводить профилактическую аппендэктомию, так как в последующем операция по поводу острого аппендицита может оказаться технически сложной.

Применение монофиламентных эксплантатов создаёт предпосылки для одномоментного с пластикой брюшной стенки закрытия кишечных и иссечения лигатурных свищей. При выполнении подобных вмешательств особое внимание необходимо уделять подготовке кожи и профилактике раневой инфекции.

Обезболивание при выполнении грыжесечения

При проведении грыжесечения применяют различные способы обезболивания. От их грамотного выбора зависит безопасность выполнения оперативного вмешательства, возможность его расширения, выполнения симультанных операций, применения эндоскопической техники вмешательства, а также применение в амбулаторной практике. Современный арсенал анестезиологических пособий включает местную анестезию (инфильтрационная или проводниковая анестезия), внутривенную многокомпонентную общую анестезию (со спонтанным дыханием или искусственной вентиляцией лёгких) и перидуральную анестезию (в сочетании с внутривенной анестезией или искусственной вентиляцией лёгких).

Местная анестезия.
Наиболее распространённым методом обезболивания при грыжесечении, выполняемом традиционными способами, служит местная инфильтрационная анестезия. По сравнению с общей анестезией она имеет целый ряд преимуществ: пролонгирует в послеоперационном периоде анальгезирующий эффект, обеспечивает раннюю активизацию пациента и не сопровождается тошнотой, рвотой, головными болями и болями в спине. Недостатки её заключаются в трудности тонкой дифференцировки тканей в условиях их инфильтрации и необходимости большего количества времени для достижения эффекта анальгезии после каждого введения анестетика. Основные противопоказания к её применению - ожирение, послеоперационные и рецидивные грыжи, а также выполнение эндоскопических операций.

Эффективность методики местной анестезии во многом определяется психологической готовностью пациента и применением адекватной премедикации. В большинстве случаев оптимально внутримышечное введение пациенту за 1 ч до операции бензодиазепинов (диазепам 0,2-0,3 мг/кг). По показаниям назначают антигистаминные и холинолитические препараты.

При проведении инфильтрационной анестезии традиционно применяют 0,5% растворы новокаина, а при наличии аллергических реакций на новокаин - 1% раствор лидокаина или прилокаина и мепивакаина, а также 0,25% раствор бупивакаина. Лучшее средство для инфильтрационной анестезии - смесь из 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина в соотношении 1:1.

Спинальная анестезия.
При проведении хирургических вмешательств у пациентов с паховыми и бедренными грыжами нередко применяют спинальную анестезию. По сравнению с местной анестезией в хирургии паховых грыж она имеет неоспоримые преимущества - полноценное обезболивание, хорошая релаксация мышц, отсутствие инфильтрации тканей области операции анестетиком и длительный обезболивающий эффект. Спинальная анестезия при герниопластике выполняется по традиционной методике с тщательным соблюдением асептики и пункцией субарахноидального пространства на уровне L2-3 или L3-4 в положении пациента на боку. Для её выполнения используют бупивакаин, лидокаин, тетракаин, артикаин и различные фармакологические смеси с эпинефрином (адреналином), фентанилом, морфином и клонидином (клофелином).

Вместе с тем у спинальной анестезии имеется и ряд недостатков. Они заключаются в необходимости специальной подготовки персонала, трудностях применения у пациентов с ожирением и невозможности достаточно ранней активизации больного. В связи с этим спинальную анестезию в основном используют при осложнённых видах паховых грыж и двусторонних операциях. Специфические осложнения - гипотензия, брадикардия, мышечная дрожь, послеоперационная головная боль, общая слабость, тошнота и рвота.

Общее обезболивание в хирургии грыж не имеет принципиальных отличий от анестезии в открытой хирургии. Однако при проведении видеоассистированных и лапароскопических операций следует учитывать создание у пациента пневмоперитонеума и абсорбцию инсуффлируемого углекислого газа. Необходимо отметить, что в хирургии паховых, пупочных и бедренных грыж общая анестезия применяется очень редко, что связано с потенциальным риском её использования. Кроме того, выключение сознания не допускает контакта хирурга с пациентом, а это бывает достаточно важно для выявления небольших грыжевых мешков. В связи с этим применение общей анестезии в хирургии «малых грыж» повсеместно сокращается и ограничивается специальными показаниями, основное место среди которых занимает необходимость выполнения в брюшной полости и верхней половине тела сочетанных с грыжесечением операций. У пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем предпочтение следует отдавать перидуральной анестезии.



Современные пластические материалы

Необходимость применения в хирургии грыж синтетических эксплантатов уже ни у кого не вызывает сомнений. Их использование позволяет добиться надёжного закрытия грыжевого дефекта с малым числом осложнений и низкой частотой рецидива заболевания.

Первые попытки применения ауто- и гетеропластических материалов в хирургии грыж заключались в использовании для пластики широкой фасции бедра, лоскутов кожи и мышц передней брюшной стенки, трансплантатов из твёрдой мозговой оболочки и надкостницы. Однако применение этих материалов не обеспечивало необходимой прочности соединительнотканного рубца и надёжного восстановления дефектов передней брюшной стенки, сопровождалось частым нагноением послеоперационной раны, отторжением трансплантата и значительным количеством рецидивов.

Поиск идеальных синтетических материалов для хирургического лечения грыж также прошёл достаточно длинный путь. За всю историю герниопластики предпринимались попытки применения таких имплантатов, как серебряные нити, сетки из тантала и нержавеющей стали, протезов из фортисана, поливиниловой губки, нейлона, силастика, тефлона, углеродистого волокна, полиэстера, полипропилена, политетрафлюороэтилена, полигликолевой кислоты и полиглактина. Большинство из этих материалов после имплантации подвергались гидролизу и биодеградации, не обладали механической прочностью, гибкостью и формоустойчивостью, легко инфицировались и вызывали реакцию отторжения. Некоторые из этих синтетических имплантатов так никогда и не применялись в клинической практике.

Правильный выбор материала для герниопластики имеет ключевое значение для успешного исхода операции. В связи с этим к имплантируемым синтетическим материалам предъявляются определённые требования, соблюдение которых позволяет обеспечить безопасность и надёжность их применения. Идеальный синтетический имплантат должен быть химически инертным, обладать механической прочностью и гибкостью, стимулировать рост фибробластов, а его поры - достаточного для врастания соединительной ткани размера. Кроме того, он не должен вызывать воспаления и отторжения, аллергических реакций и сенсибилизации, а также оказывать канцерогенного воздействия.

Современные синтетические эксплантаты отличаются по толщине, размерам пор, прочности на разрыв, степени жёсткости при сгибании, структуре поверхности и электрическому заряду. Учитывая то, что эти эксплантаты - текстильные изделия, их свойства оценивают стандартными методами контроля текстиля. Для оценки их качества используют американские стандартные методы контроля.

Тест на прочность определяет предел прочности эксплантата на разрыв и отражает реальное состояние сетки, испытывающей прямое действие силы растяжения. Тест проводят методом применения возрастающей нагрузки к узкой полоске материала. Однако, как показывает практика, разрыв имплантата наиболее часто наблюдается в области границы его прикрепления к тканям. В связи с этим, прочность имплантата определяется также и сопротивлением хирургической сетки натяжению швов, которые накладывают на расстоянии 6,5 мм от её края и натягивают с постоянной скоростью до возникновения повреждений имплантата.

Жёсткость имплантата - одно из основных свойств. Для определения жёсткости полоску имплантата помещают над выступающим краем горизонтальной поверхности, в результате чего происходит сгибание волокон полимера под собственным весом. При проведении оценки теста проводят подсчёт длины перекрытия просвета сеткой области выступающей поверхности.

Толщина сетки оказывает прямое влияние на качество результатов пластики; тонкая сетка имеет преимущества. В сочетании с низкой жёсткостью этот параметр имплантата определяет характер сеточно-тканевого взаимодействия, наличие оптимальных показателей которого способствует более быстрому образованию коллагена в области пластики с минимальной вероятностью формирования сером.

Синтетический сетчатый эксплантат - структурный каркас для прорастания соединительной ткани. В связи с этим пористость протеза, определяемая размером отверстий в сетке, - достаточно важный параметр. Оптимальный размер пор сетчатого эксплантата для оптимальной фиксации и прорастания фиброзной тканью должен быть более 50 мкм и превышать среднестатистические размеры фибробласта (15x50 мкм).

Одним из наиболее важных свойств синтетического эксплантата служит его устойчивость к инфекции. Необходимо помнить, что размер большинства бактерий не превышает 1 микрона, размер нейтрофилов и макрофагов составляет около 10 микрон, а размер промежутков известных полифиламентных материалов - менее 10 микрон. В связи с этим в случае развития гнойно-воспалительного процесса после выполнения пластики полифиламентным эксплантатом или политетрафторэтиленовой пластиной (Mersilene, Gore-Tex, Surgipro SPM, Экофлон) возникает необходимость их удаления. При применении монофиламентных имплантатов (Ethicon, Surgipro SPMM, Resorba, Premilene, Braun, Линтекс) даже в случаях формирования абсцесса необходимости удаления сетки при условии адекватного дренирования раны и назначении антибиотиков не возникает.

По своим физико-химическим свойствам синтетические сетчатые эксплантаты, применяемые в хирургии грыж, можно также подразделить на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

Рассасывающиеся эксплантаты - сетки, в состав которых входит полиглактин-910 и полигликолевая кислота. Рассасывание полиглактин-910 эксплантата происходит между 60 и 90-ми сутками после выполнения оперативного вмешательства. Типичные представители эксплантатов, в состав которых входит полиглактин-910, - сетки Vicril, Vypro I и Vypro II (Ethicon). Полигликолевая кислота - синтетический рассасывающийся материал. Полное время его рассасывания превышает показатели полиглактина-910, составляя 90 дней после имплантации. Кроме того, нити полигликолевой кислоты имеют более высокую прочность на разрыв, которая сохраняется в течение 30 дней. Самый распространённый эксплантат, содержащий полигликолевую кислоту, - сетка Ultrapro (Ethicon).

Наиболее популярные нерассасывающиеся материалы - пластины из политетрафторэтилена (Gore Mycromesh, Экофлон), сетки из полиэстера (Mersilene, Sofradim Parietex) и полипропилена (Ethicon, Surgipro, Resorba, Premilene, Braun, Линтекс). Важное свойство полипропиленовых эксплантатов - отсутствие потери их прочности, они не подвергаются гидролизу и биодеградации. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает её в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононити обеспечивают имплантату устойчивость к инфицированию. Обширный опыт их применения подтверждает такие качества, как гипоаллергенность, высокую резистентность к инфекции и отсутствие тератогенности.

Политетрафторэтилен - один из распространённых материалов, используемых в герниологии. Пластины из политетрафторэтилена биоинертны и не вызывают спаечного процесса при пористости от 3 до 5 мкм. Полиэстер также широко применяется в качестве пластического материала. Имплантат имеет высокую эластичность, широкие промежутки между волокнами и легко моделируется в ране.

В отдельные категории эксплантатов, применяемых при проведении хирургического лечения грыж, можно выделить композиционные сетки, двусторонние сетки с неадгезивным покрытием и наличием антимикробных компонентов. Композиционные сетки, как правило, состоят из полипропилена и какого-либо гидролизируемого материала. Эксплантаты из рассасывающихся материалов применяются редко, в основном у лиц средних возрастных групп. Основной недостаток таких материалов при закрытии больших грыжевых дефектов - относительно ранняя биодеградация, наступающая до формирования достаточного пласта соединительной ткани. Композиционная сетка состоит из двух типов волокон; она обладает достаточно плотной структурой, обеспечивает механическую прочность и устойчивость к деформации в первые сутки после оперативного вмешательства. В последующем часть волокон подвергается гидролизу, освобождая место для врастающей соединительной ткани. При этом механическая прочность сетки в этот момент времени уже достигается в большей степени за счёт собственной рубцовой ткани.

Наиболее высокотехнологичными синтетическими эксплантатами представляются двусторонние сетки с неадгезивным покрытием (Gore-Tex Dualmesh Plus). Высокую популярность среди хирургов имеют пластины из пористого политетрафторэтилена. Политетрафторэтилен обладает микропористой структурой и способен к растяжению. Он не травмирует ткани, не расслаивается и не осыпается при моделировании, а при пористости менее 5 мкм не прорастает соединительной тканью.

В качестве эксплантатов с наличием антимикробных компонентов необходимо отметить пластины из пористого политетрафлюороэтилена (Экофлон), в состав которых введён дополнительный антимикробный компонент (карбонат серебра или хлоргексидина диацетат). Антимикробный компонент в течение 10 сут высвобождается из структуры пористого материала, тем самым, снижая риск развития раневых гнойно-воспалительных осложнений в зоне герниопластики.

При эндоскопической технике оперативного вмешательства стали применяется сетчатые композитные материалы (Sofradim Parietene), которые также имеют неадгезивное покрытие. Оно представлено коллагеновой плёнкой, которая расположена на одной из сторон полипропиленового сетчатого имплантата и предотвращает развитие спаечного процесса на период его прорастания.

В заключение необходимо отметить, что все применяемые имплантаты в зависимости от их формы можно разделить на плоские сетки и на объёмные. Плоские имплантаты имеют вид прямоугольного листа или же анатомически максимально адаптированных заготовок (Gore-Tex, Herniamesh, Surgipro). Объёмные эксплантаты имеют форму волана или затычки (Bard, Herniamesh, Surgipro), нескольких листов материала, которые могут располагаться в различных плоскостях (Surgipro). Кроме того, в практической работе применяют различные эксплантаты представляющие собой комбинацию плоских и объёмных форм (Herniamesh, Surgipro, Ethicon Prolene Hernia System).

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21505 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18384 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16233 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия