Клиническая картина и диагностика абдоминальной травмы

25 Марта в 15:11 2165 0


Диагноз открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны на передней брюшной стенке. Труднее решить, проникает ли рана в брюшную полость. Абсолютный и прямой признак проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов (чаще всего пряди большого сальника, реже петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом присутствие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого ЖКТ и мочи — с симптомами интоксикации и перитонита.

При отсутствии прямых признаков проникающего ранения пострадавшего подвергают первичной хирургической обработке раны брюшной стенки, окончательный диагноз в таких случаях устанавливают в ходе этой хирургической операции. 

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соответствует истинной тяжести повреждений. Например, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки в первые часы после травмы больной может чувствовать себя удовлетворительно, тогда как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов в эти сроки может создать впечатление тяжёлой травмы. Основной жалобой пострадавших бывает боль в животе разной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Больные могут жаловаться на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего следует обращать внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) АД, при травме полых органов часто отмечают сухость языка. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимметрию вследствие различных выбуханий. Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и её болезненность при пальпации, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) нельзя считать достоверным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие, возникаюшее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение брюшных мышц наблюдают у пострадавших с распространённым гнойным перитонитом, доставленных позднее 12 ч после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничный симптом, указывающий на перитонит вследствие повреждения внутренних органов, — симптом Щёткина-Блюмберга. При внутрибрюшном кровотечении можно выявить симптом Куленкампфа (резкое усиление болей во время отдергивания руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке).

Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также возникает укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), при наличии свободной жидкости граница укорочения перемещается при повороте пострадавшего на бок. Появление тимпанита над областью печени свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. Однако этот признак встречают гораздо реже, чем, например, при перфоративной язве.

Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие живота, может быть как признаком перитонита вследствие разрыва полых органов, так и проявлением большой забрюшинной гематомы без повреждения органов. Следует помнить, что при забрюшинной гематоме эти признаки появляются в первый час после травмы, а при разрыве полых органов — только через 8-12 ч, когда развивается перитонит.

В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко снижается. Напряжение мышц передней брюшной стенки характерно для черепно- мозговой травмы и переломов рёбер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, симптом Щёткина—Блюмберга и т.д. Нередко при переломах позвоночника, нижних рёбер, костей таза, забрюшинных гематомах наблюдают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины).

Поэтому при закрытой травме живота используют ряд объективных методов исследования — как неинвазивных, так и инвазивных. Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем — в положениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикальном положении обращают внимание на наличие свободного газа под куполом диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется в положении на левом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерография). 

Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгенологически характеризуется появлением пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Обнаружение патологического содержимого в брюшной полости — абсолютное показание к операции.

Забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas). Забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря, что хорошо видно на рентгенограмме. И всё же рентгенологическое исследование продолжительно по времени, а его диагностическая достоверность не превышает 70%. 

УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, признаками которой является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины (рис. 1). Отмечают также скопление жидкости между петлями кишечника, особенно на фоне их пареза (рис. 2). Кроме того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшинного кровотечения, в частности, подкапсульные и центральные гематомы печени, селезенки (рис.  3), повреждения почек и поджелудочной железы.


Ультразвуковая сканограмма брюшной полости при наличии в ней свободной жидкости: расширение межпетлевых промежутков.
Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма брюшной полости при наличии в ней свободной жидкости: расширение межпетлевых промежутков. 

Ультразвуковая сканограмма брюшной полости при гемоперитонеуме. Видна жидкость, «раздвигающая» париетальный и висцеральный листки брюшины.
Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма брюшной полости при гемоперитонеуме. Видна жидкость, «раздвигающая» париетальный и висцеральный листки брюшины.

Ультразвуковая сканограмма при подкапсульной гематоме селезёнки
Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма при подкапсульной гематоме селезёнки

КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов. При этом на результаты исследования не влияет наличие пареза ЖКТ и эмфиземы мягких тканей.

Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозрении на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, например при нарастающей центральной гематоме печени или гемобилии (кровотечении по жёлчным путям в просвет двенадцатиперстной кишки). В таких случаях селективная катетеризация печёночной артерии с последующим контрастированием печёночного артериального русла позволяет не только локализовать разрыв, но и осуществить гемостаз путём эндоваскулярной эмболизации повреждённого сосуда.

К сожалению, использование КТ и ангиографии возможно только у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Для выполнения этих исследований необходимы сложное, дорогостоящее оборудование и соответствующие специалисты. Каждое исследование занимает от нескольких десятков минут до 1,5—2 ч. Всё это в значительной степени ограничивает их применение при тяжёлой травме.

К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, лапароскопию, а также уретроцистографию, используемую по специальным показаниям.

Лапароцентез — достаточно простое, непродолжительное и эффективное исследование, хотя для его безопасного проведения необходим определённый опыт. При отсутствии такого опыта можно травмировать подлежащую кишку либо (при неправильной методике) получить ложный результат. Противопоказаниями к проведению лапароцентеза считают резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, указывающих на существование спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может быть связано с наличием забрюшинной гематомы и пропотеванием крови через задний листок брюшины. При сомнительных данных трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный его конец фиксируют ранее проведённой нитью-держалкой. Накладывают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до 2 сут, по нему можно осуществлять многократное диагностическое промывание брюшной полости в течение 24 ч после лапароцентеза.

При сомнительных данных катетер можно оставить для повторных промываний ещё на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость при необходимости направляют в лабораторию для оценки содержания эритроцитов, лейкоцитов, амилазы.

Лапароскопию как инструментальный метод используют не только в диагностических, но в отдельных случаях и в лечебных целях, например для гемостаза при поверхностных повреждениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость, оценить степень повреждений и решить вопрос о необходимости лапаротомии. 

В то же время, как и лапароцентез (первый и обязательный этап лапароскопии), это исследование требует правильной техники выполнения и интерпретации полученных данных, для чего необходим опыт. Противопоказаниями к проведению лапароскопии также считают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние больного, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, т.к. объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведёт к напряжённому пневмотораксу и гибели пострадавшего.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Но и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь манипуляцию нужно прекратить.

Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрографию. При уретрографии мочевой катетер проводят только до препятствия, затем после введения 20 мл 20% раствора контрастного вещества делают два снимка — в прямой и косой проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме уретры.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21560 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18429 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16286 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия