Аллопластика грыж: проблемы и решения

17 Декабря в 14:53 16318 0


Грыжей живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественное или патологическое отверстие под покровы тела или в другую полость.

Учебник «Хирургические болезни» под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко.
Москва, 2005, ГЭОТАР-Медиа. Том 1, с. ZSS

Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

Казалось бы, за долгие годы, в течение которых хирурги изучали эту болезнь и разрабатывали методы грыжесечения, уже не должно было остаться «белых пятен» в этиологии и патогенезе грыж, как и не должно быть спорных и нерешенных вопросов их хирургического лечения. Оказывается, это не так.

В настоящей лекции мы попытаемся обосновать неизбежность эры аллопластики грыж, показать преимущества и недостатки этого метода, обосновать необходимость дальнейших исследований этой старой хирургической проблемы.

Причины возникновения и рецидива грыж.

Происхождение грыж объясняется несоответствием внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (теория «анатомических предпосылок»).

Начиная с Купера (1804), который впервые описал причины, приводящие к образованию грыж, и до настоящего времени основными факторами, приводящими к внутрибрюшной гипертензии, считаются: кашель, ожирение, беременность, асцит, запоры, необычное физическое напряжение, заболевания простаты.

Но с чем связано снижение сопротивляемости брюшной стенки?

Исследования последних лет показали, что основными предрасполагающими факторами образования грыж служат нарушения образования коллагена. Строение соединительной ткани, ее образование и созревание все больше интересуют исследователей, занимающихся герниологией.

Особо значимыми в патогенезе грыж считается соотношение колагена 1-го и 3-го типов и уровень металлопротеиназ. Именно генетический фактор объясняет семейную склонность к образованию грыж. Изучение 280 семей с врожденными косыми паховыми грыжами в Китае показало, что передача признака осуществлялась как аутосомная доминанта. Грыжа обычно возникала справа, что согласуется с более поздним опусканием яичка на этой стороне.

Паховые грыжи могут являться проявлением общей дезорганизации соединительной ткани (синдром Морфана, врожденный эластолизис и др.). Некоторые работы указывают, что пациенты с грыжами имеют тенденцию к более высокой гибкости суставов и возникновению варикозной болезни вен нижних конечностей, что, по-видимому, также связано с нарушениями соотношения коллагена 1-го и 3-го типов.

Метаболический фактор — в 1964 году было представлено первое доказательство, указывающее на дефект соединительной ткани как причину образования грыжи. Wirtschafter и Bentley продемонстрировали повышение процента грыжу больных, страдающих латиризмом (заболевание, характеризующееся ослаблением и параличом мышц, встречается среди людей, пища которых содержит большое количество мелкого горошка Lathyrus sativus или сходных с ним других стручковых).

При исследовании биомеханики тканей у 63 больных с прямыми паховыми грыжами отмечен более высокий уровень эластичности и максимальные показатели растяжимости поперечной фасции и апоневроза прямой мышцы живота по сравнению с лицами без грыжевой болезни. Таким образом, подтверждена теория, что биомеханические изменения фасции являются причиной, а не следствием грыжи.

В генезе рецидива грыж после оперативного лечения решающее значение имеет процесс формирования рубцовой ткани. Согласно современным воззрениям на образования рубца, на первом этапе фибробласт производит тропоколлаген, который внеклеточно преобразуется в коллагены с большим содержанием коллагена 3-го типа.

Ферменты гидроксипролин и гидроксилизин придают этому коллагену пространственную структуру, позволяя быстро заполнить дефект грубыми, беспорядочно организованными волокнами. При этом вырабатывается минимальное количество металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген.

На втором этапе образования рубца фибробласт начинает производить металлопротеиназы 2-го и 9-го типов, которые разрушают первичный коллаген. Одновременно производится тропоколлаген с большим содержанием коллагена 1-го типа, «зрелого», который под действием гидроксилизина и гидроксипролина преобразуется и перераспределяется, затем волокна становятся более компактными, утолщаются, выстраиваются параллельно друг другу, образуя «зрелую» соединительную ткань.

Эти процессы в организме длятся до года, при этом постоянно увеличивается прочность ткани на разрыв. Сохраняющийся в зрелой соединительной ткани высокий уровень коллагена 3-го типа относительно уровня коллагена 1-го типа может привести к образованию неполимеризованного растворимого коллагена.

Выдвинута гипотеза, что неполимеризованный коллаген, чаще встречающийся именно в коллагене 3-го типа, не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке и может предрасполагать к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики.

Большое влияние оказывает и уровень коллагенолизиса. Так, у хирургических больных без грыж выявлена зависимость между высоким постоянным послеоперационным уровнем металлопротеиназ (ММП-9) и ухудшением заживляемости ран.

Подобные результаты получены у людей при хронических ранах и при биопсии кожи пожилых пациентов (у них также обнаружено снижение уровня тканевых ингибиторов металлопротеиназ). Эти находки могут объяснить, почему паховые грыжи ассоциируются с пожилым возрастом.
Свойства аллотрансплантатов.

Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидива приводит нас к пониманию того, что использование для пластики только местных тканей не в состоянии решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение алломатериалов.

Еще в 1950 году Cumbeland V.H. и Scales J.T. сформулировали критерии «идеального» пластического материала, который:

• не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
• должен быть химически инертным;
• не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;
• не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
• должен обладать достаточной механической прочностью;
• должен быть пригоден для фабричного изготовления;
• должен быть пригоден для стерилизации.

Современная эпоха в лечении грыж брюшной стенки начинается с 1956 года, когда User на животных и затем в клинике для ликвидации грыжевого дефекта применил полипропиленовую сетку.

Именно с этим материалом связаны все современные изменения в лечении грыж. В этой лекции мы не будем останавливаться на применении других алломатериалов (полиэфиры, политетрафторэтилены, коллагеновые пластины, викриловая губка и др.), т.к. они применяются значительно реже полипропилена.

Основанием для применения алломатериалов служит необходимость постоянного поддержания воспалительной реакции и постоянного новообразования коллагена для предупреждения рецидива грыжи.

Именно поэтому первоначально разрабатывались и применялись сетчатые имплантаты, содержащие большое количество полипропилена. Набранный огромный клинический материал показал резкое снижение и даже полное отсутствие рецидива грыж после операций с использованием этого пластического материала.

Особенно ярко это проявилось влечении паховых грыж, когда после работ Лихтенштейна началось широкое применение аллопластики как безальтернативного метода их лечения.

Действительно, сетка нужна как «каркас» для образования соединительной ткани, при этом формируется комплекс, состоящий из нерассасывающихся нитей сетки как матрицы и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

Вместе с тем накопленный опыт показал, что, несмотря на отсутствие рецидивов, качество жизни пациентов после аллопластики страдает, и в первую очередь это связано с избыточным образованием соединительной ткани и с выраженным воспалением, которое сетка вызывает в окружающих тканях.

Так, по нашим данным, применяемые в настоящее время сетки (так называемые «тяжелые» полипропиленовые сетки) в течение полугода дают фиброз толщиной до 2 см притом, что толщина собственного апоневроза человека не превышает 2 мм. Понятно, что столь плотный фиброз ограничивает подвижность брюшной стенки.

Помимо указанного недостатка, существует еще целый ряд проблем, связанных с применением сеток:

• раневые осложнения,
• гипертермия в раннем послеоперационном периоде,
• возможность инфицирования алломатериала,
• сокращение сеток в ранние сроки после операции,
• боли, обусловленные вовлечением в процесс воспаления нервных волокон.

Вот почему остро встал вопрос, какое минимальное количество сетки и с каким плетением способствует воспроизведению соединительной ткани, сходной по свойствам с собственным апоневрозом человека, что позволяет добиться излечения, не ухудшая качество жизни.

Klosterhalfen В. с соавт. провели изучение тканевой реакции на внедрение «облегченных» полипропиленовых сеток с содержанием полипропилена не 64%, а лишь 24%. Как показали исследования, стабильность в образовании и формировании соединительной ткани зависит от степени выраженности воспалительной реакции, которую определяет поверхностное соприкосновение сетки с окружающими тканями.

Однако стабильность сформированной соединительной ткани в функциональном плане достаточна и при использовании сеток, содержащих 24% полипропилена.

В целом гистологические исследования демонстрируют, что «тяжелые» сетки типа Prolene mesh часто стимулируют чрезмерно острую и интенсивную воспалительную реакцию, в то время как «облегченные» сетки типа Vipro стимулируют в большей степени хроническую воспалительную реакцию.

Итак, становится ясно, что необходимо как-то классифицировать сетки, используемые для оперативного лечения грыж.

В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам — удельному весу и размеру пор.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты делят на:

• сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);
• тяжелые (70—100 г/м2);
• легкие (25—70 г/м2);
• сверхлегкие (менее 25 г/м2).

К тяжелым относятся сетки фирмы Tyco (SPMM) и фирмы Ethicon (prolene mesh), а также сетка Эсфил фирмы Линтекс и некоторые другие. Это наиболее применяемая в настоящее время категория аллотрансплантатов.

Легкие сетки в свою очередь делятся на простые и композитные. Простые сетки (например, Эсфил-Л) отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на м2 из-за тонкости нити и другого плетения.

Композитные сетки (Vipro, Vipro-2, Ultrapro фирмы Ethicon) отличаются тем, что состоят из двух материалов. Часть сетки выполнена из рассасывающегося материала (викрил, монокрил). Удельный вес сетки до рассасывания составляет 60—70 г/м2, после рассасывания 30—35 г/мг (рис. 1).

48.1.jpg

Рис. 1. Вид сетки Випро до (а) и после (6) рассасывания викрила

Сверхлегкие сетки также бывают как простыми, так и композитными. К простым можно отнести сетку Ti-mesh, в которой содержится 17 г/м2 полипропилена.

К композитным относится сетка О-dome, исходный удельный вес которой составляет 125 г/м2, после рассасывания — 12,5 г/м2.



При любом хирургическом применении инородного материала действует главное правило— чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Логично предположить, что именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы в герниологии.

В рандомизированном клиническом исследовании Posts. и соавт. оценили качество жизни пациентов после пластики передней брюшной стенки сеткой с различным содержанием полипропилена: 100—110 г/м2 и 27—30 г/м2.

При анализе показателей, включающих в себя послеоперационные осложнения, ощущение инородного тела в зоне имплантации и наличие хронического болевого синдрома, авторы пришли к выводу, что использование сетки с минимальным содержанием полипропилена предпочтительнее.

Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор.

Размер их составляет:

• менее 100 мкм;
• от 100 до 200 мкм;
• 500—600 мкм;
• 1—3 мм;
• более 3 мм.

Разница в размере пор четко видна на следующем рисунке (рис. 2).

48.2.jpg

Рис. 2. Различные варианты плетения полипропиленовых сеток. Слева - сетка Випро (поры около 2 мм), справа - сетка Пролен (поры около 200 мкм)

Известно, что интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Кроме того, величина пор влияет и на эластичность образованного рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки, при этом прочность этой ткани высока, а эластичность и растяжимость крайне низкие.

При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов «нить—рубец», между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, а эластичность и растяжимость высоки, они приближаются к таковым у нормального апоневроза. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможно грыжеобразование.

Таким образом, экспериментальным путем наиболее удовлетворительным для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.

Еще один вопрос, на который следует ответить — зачем нужны композитные, многокомпонентные сетки? Как нам кажется, композитные сетки реализуют идею двухэтапного лечения. На первом этапе рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил, как известно, стимулирует рост фибробластов).

На втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. Нами проведено экспериментальное исследование по сравнению различных сеток на основе полипропилена.

Как оказалось, в ранние сроки после имплантации лучшими свойствами обладает сетка ультрапро, которая состоит из полипропилена и монокрила. И действительно, легкие композитные сетки все шире применяются в лечении грыжевой болезни.

Что касается сверхлегких сеток, их применение в настоящее время достаточно ограничено. Нам кажется, что это связано с недоверием хирургов к их прочности и сомнениями в реальности образования прочного коллагенового рубца при их применении.

Итак, стоит подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции образования коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного коллагенового каркаса.

В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки. Именно они наиболее широко применяются в современной герниологии.

Техника аллопластики грыж.

При паховых грыжах стандартной является техника Лихтенштейна или ее модификации. При этом при пластике Лихтенштейна используется композитная сетка, которая помещается на поперечную фасцию позади семенного канатика (рис. 3).

При варианте «plug&puth» применяются композитная сетка и волан, при этом волан помещается в дефект поперечной фасции (рис. 4), а сетка на поперечную фасцию.

48.3.jpg

Рис. 3. Поперечное сечение пахового канала при пластике по Лихтенштейну: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — синтетическая сетка; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6 - семенной канатик; 7 — паховая связка


48.4.jpg

Рис. 4. Применение волана при пластике plug&puth.

При методике трехмерной пластики используется UHS-система, которая состоит из полипропилена и монокрила, при этом один листок системы помещается в предбрюшинную клетчатку, тубусом закрывается дефект поперечной фасции, а второй листок укрепляет поперечную фасцию позади семенного канатика (рис. 5).

48.5.jpg


Рис. 5. Применение UHS-системы при пластике паховой грыжи
Во время лапароскопической пластики пахового канала композитная сетка помещается в предбрюшинную клетчатку, укрепляя поперечную фасцию сзади.

При пупочных грыжах средних и больших размерах, особенно в сочетании с диастазом живота, используется комбинированная пластика, при которой после ушивания апоневроза на него укладывается композитная сетка, которая в дальнейшем прорастает и укрепляет апоневроз, препятствуя развитию рецидива. Подобные комбинированные пластики применяются и при лечении послеоперационных грыж брюшной стенки.

Даже в лечении внутренних грыж, к которым относятся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в настоящее время рекомендуется у части больных применение легких и сверхлегких сеток в сочетании с крурорафией для профилактики рецидива грыжеобразования.

Проблемы применения аллотрансплантатов.

Раневые осложнения. В течение первых дней после имплантации сеток почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг протеза, которое может быть выявлено при УЗИ-исследовании. В ряде случаев появление серомы может объясняться разрушением лимфатических сосудов, однако, как правило, ее появление отражает воспалительную реакцию на алломатериал.

В зависимости от ее выраженности количество секретируемой жидкости в ряде случаев может доститать нескольких литров. Значительные объемы серозного отделяемого вынуждают проводить дренирование раны, чтобы облегчить врастание трансплантата в ткань. Одновременно в течение первых 5 дней после имплантации больших сеток нередко отмечается увеличение Т тела пациента до 38,0 + 0,3°С.

Соответственное повышение уровня С-реактивного белка демонстрирует острый воспалительный процесс. Распространение его на соседние структуры подтверждается при компьютерной томографии и УЗИ, по данным которых отмечается утолщение семенного канатика после имплантации сетки в паховый канал.

Кроме того, примерно в 30% случаев обнаруживаются внутрибрюшные спайки даже после экстраперитонеального расположения сетки. Следует отметить, что степень воспалительной реакции у различных больных не одинакова.

Инфекция. Проведенные исследования показали, что имплантация сетки не увеличивает вероятность возникновения гнойных осложнений. Частота инфекционных осложнений у пациентов с использованием для пластики сетки и без нее колеблется между 1 и 5%. Однако часто хирурги полагают необходимым однократное применение антибиотиков.

Ряд авторов рекомендуют избегать имплантации сетки при одновременной с грыжесечением резекции кишки. Экспериментальное исследование показало, что при применении биоматериалов может наблюдаться длительное присутствие в ране бактерий, что объясняет развитие гнойных осложнений спустя недели или даже месяцы после операции.

Невозможность избавиться от бактериального обсеменения синтетических материалов может наблюдаться в случае использования полифиламентных полипропиленовых сеток.

Сокращение сеток. Степень констрикции сетки отражает главным образом степень интенсивности воспалительной реакции. Эксперименты на животных с использованием «тяжелых» полипропиленовых сеток продемонстрировали уменьшение их площади примерно на 40% после 6 недель.

Этот факт делает необходимым нахлест сетки при ее имплантации, по крайней мере, на 5 см от края грыжевых ворот. В противном случае вероятен рецидив грыжи.

Жалобы, связанные с имплантацией сетки. Увеличение площади рубцовой ткани при использовании аллопластики не только усиливает брюшной пресс, но иногда приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, что в 50% случаев вызывает жалобы пациентов, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

Нарушение функции может приводить к невозможности таких ежедневных действий, как наклон туловища.

Миграция сетки и формирование свищей, главным образом кишечных и мочепузырных, относится к наиболее серьезным осложнениям аллопластики грыж. В трети опубликованных случаев эти осложнения появились более чем через 5 лет.

Перспективы герниологии.

Необходимо понять, что применение алломатериалов является вынужденной мерой. Не понимая деталей причин грыжеобразования, особенно их биохимической составляющей, мы вынуждены «слепо» использовать материал, который постоянно поддерживает реакцию воспаления и новообразования коллагена.

Применение алломатериала нашло такое широкое распространение потому, что оно значительно упрощает и стандартизирует технику герниопластики. Хирургам действительно технически проще провести аллопластику при любом виде и размерах грыжи с тем, чтобы получить гарантированное отсутствие рецидива.

Вместе с тем необходимо постоянно помнить, что неправильное и нерациональное применение алломатериалов может приводить к значительному снижению качества жизни человека.

Поэтому мы предлагаем выделить 4 типа грыж, при которых:

• сетку никогда не следует применять;
• сетку применяют редко;
• сетку применяют часто;
• сетка должна использоваться всегда.

Надеемся, что исследования, в том числе и российских авторов, позволят определить критерии подразделения грыж на эти категории.

Каковы пути развития герниологии и ее перспективы?

Мы полагаем, что ближайшее будущее клинической практики будет характеризоваться:

• применением фибринового клея для фиксации сетки и ускорения образования рубца;
• использованием культуры фибробластов больного в сочетании с сеткой для быстрого создания прочного каркаса, с определением минимального количества полипропилена, необходимого для поддержания достаточной крепости рубца;
• постепенным отказом от нерассасывающихся сеток или уменьшением нерассасывающегося их компонента, созданием многокомпонентных структур с включением в них стимуляторов коллагенообразования и регуляторов прочности образования ткани.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть: применение сеток— вынужденная, но безальтернативная методика, которая эффективна только при знании врачом современных алломатериалов и методик ненатяжной пластики. В идеале необходимо выбирать метод лечения каждого пациента в зависимости от репаративных возможностей его организма.

В.Н. Егиев

Похожие статьи
  • 14.01.2013 21566 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18436 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16290 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия