Абдоминальная травма. Повреждения брюшной стенки

21 Февраля в 15:37 3799 0


Изолированные повреждения брюшной стенки в практике хирургических стационаров, оказывающих помощь ургентным больным, встречаются не столь уж редко. В структуре абдоминальной травмы они составляют 25%.

Диагностика открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Труднее решить вопрос, проникает ли рана в брюшную полость или является непроникающей. Абсолютные и прямые признаки проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще это пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи или мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча) в брюшной полости. Наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с симптомами общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

Поскольку признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки. В некоторых случаях при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с животом областей (поясничная, паховая, ягодичная) диагноз^проникающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии. Больные как с проникающими, так и с непроникающими ранениями брюшной стенки подлежат хирургическому лечению, то есть первичной хирургической обработке раны.

Изолированная закрытая травма нередко сопровождается разрывом мышц передней брюшной стенки, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц чаще всего происходит при прямом ударе в момент их напряжения (особенно часто страдают прямые мышцы живота), при сильном внезапном сокращении мышц у спортсменов, при подъёме больших тяжестей у рабочих, а также при дорожно-транспортных происшествиях.

Образующаяся гематома верхней и средней трети прямой мышцы ограничивается двумя сухожильными перемычками, а гематома нижней трети имеет разлитой характер и пальпаторно может определяться в виде болезненного инфильтрата.

Изолированные закрытые повреждения брюшной стенки в ближайшее время после травмы могут симулировать клиническую картину повреждений органов брюшной полости (резкая боль, напряжение мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины). Трудности особенно часто возникают при разрывах мышц брюшного пресса и кровоизлияниях в предбрюшинную клетчатку. Гематому в толще брюшной стенки можно ошибочно принять за внутрибрюшинное образование.



Изолированное повреждение брюшной стенки сопровождается острой болью, рефлекторным сокращением мышц брюшного пресса, мышечным напряжением. Болезненность локализуется вначале в области пупка, а затем распространяется по всему животу. У мужчин исчезает брюшной тип дыхания, у женщин этот симптом менее чёткий. Пострадавший старается лежать на спине (реже на боку) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3-4 ч после травмы боли стихают, однако при движениях, перемене положения тела они вновь появляются. Патогномоничный симптом - невозможность перейти из лежачего положения в сидячее без помощи рук.

Таким образом, при изолированных повреждениях брюшной стенки возможно появление псевдоперитонеального синдрома, нередко заставляющего хирурга производить ненужную лапаротомию. До внедрения инструментальных методов диагностики (УЗИ и лапароскопия) операцию в подобных случаях проводили у 3,4% пострадавших. Следует отметить, что ничто так не помогает уточнению диагноза, как наблюдение, тщательное изучение общего состояния пострадавшего, выявление общих и локальных симптомов. Тахикардия и снижение артериального давления у этих больных возникают редко и бывают непродолжительными. При изолированных повреждениях брюшной стенки шок наблюдают в 10 раз реже, чем при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства (9%). При этом отмечены более лёгкие степени шока, устраняемые соответствующими противошоковыми мероприятиями довольно быстро. Тем не менее неизбежно возникающие диагностические трудности могут быть устранены лишь с помощью УЗИ и лапароскопии.

Лечение изолированных повреждений брюшной стенки состоит в основном в соблюдении строгого постельного режима. Гематома может постепенно самостоятельно рассосаться, оставляя дефект брюшной стенки при разрыве мышцы - образуется посттравматическая грыжа. Восстановление брюшной стенки при её разрыве не требует срочного оперативного вмешательства.

Обширную гематому брюшной стенки можно пунктировать и аспирировать. Оперативное вмешательство показано при её нарастании. Гематому следует вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд и восстановить целостность мышцы. Рану ушивают послойно, оставляют дренаж.

Оперативное вмешательство также необходимо при замедленном рассасывании гематомы или при появлении признаков её нагноения. В первом случае (не позже 8-10 дня после травмы) полость опорожняют, рану зашивают послойно и дренируют. Нагноившуюся гематому вскрывают, рану лечат как гнойную. Прогноз при изолированных повреждениях брюшной стенки благоприятный.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21656 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18488 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16370 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия