Абдоминальная травма. Особенности огнестрельных и минно-взрывных повреждений живота

28 Февраля в 0:32 2733 0


Огнестрельные ранения наиболее опасны. Степень разрушения тканей при этом зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби либо осколка), то есть от скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека. Прямое действие огнестрельного снаряда и образуемой перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом размозжённой массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани. Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и раневого канала.

Огнестрельная рана возникает в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа. Одна из основных причин повреждающего действия огнестрельного ранения - образование вокруг ранящего снаряда сверхзвукового потока, состоящего из частиц разрушенных тканей, пузырьков воздуха и других газов, разлетающихся в радиальном направлении за счёт переданной им энергии снаряда. В этих условиях возникает временная пульсирующая полость, которая, достигнув своего максимального размера, спадается, затем её размеры вновь увеличиваются, но уже с меньшей амплитудой. Образование сверхзвуковых потоков, наряду с явлениями кавитации и перепадами давления в полости раневого канала, определяет размеры, конфигурацию и длительность существования временной пульсирующей полости. В результате пульсирующего эффекта кавитации возникают обширные и тяжёлые повреждения тканей не только в области ранения, но и на значительном удалении от раневого канала в виде ушибов и разрывов мышц, фасций, полых органов, сосудов, нервов, что создаёт условия для проникновения патогенной микрофлоры уже в момент формирования раны.

В результате огнестрельного ранения в тканях и органах возникает три зоны повреждений: зоны раневого канала, первичного травматического некроза (контузии) и вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения). Величина зоны первичного травматического некроза варьирует в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она представлена обширными кровоизлияниями, в то время как некроз тканей может отчётливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объёма первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений. Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Пулевые ранения, нанесённые современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь. Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерны множественные раны.

Особенности огнестрельных повреждений органов брюшной полости

Среди огнестрельных ранений органов брюшной полости повреждения полых органов занимают первое место (до 85%). Изолированные ранения полых органов встречаются у 40%, а одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов - у 60% раненных в живот. Огнестрельные ранения отличаются обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, сопровождаются более тяжёлой общей реакцией организма, нередко осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и чаще любых других повреждений заканчиваются летальным исходом. Эти характерные особенности ранений обусловлены своеобразием поражающего действия огнестрельных ранящих снарядов.

Различают три основных механизма огнестрельного повреждения полых органов брюшной полости: ударно-волновое воздействие на стенку органа без проникновения ранящего снаряда в брюшную полость; непосредственное повреждение органа ранящим снарядом; травма полого органа при проникающем ранении живота в результате ударно-волнового эффекта. Изолированное воздействие только одного поражающего фактора ранящего снаряда встречается довольно редко. Как правило, происходит сочетание нескольких механизмов повреждения полого органа.

Особая разновидность огнестрельной травмы - минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов и техногенных катастроф. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающим фактором при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма). Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

Одновременно с поражением человека воздушная ударная волна, разрушая на своём пути здания, технику и другие предметы, разгоняет и их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями осколков оболочки боеприпаса. Вторичные ранящие снаряды, среди которых могут быть и фрагменты разрушенных собственных тканей, способны причинить такие же повреждения, как и первичные осколки.

Все нарушения, возникающие в организме в результате действия воздушной ударной волны, принято разделять на первичные, вторичные и третичные. Первичные поражения возникают в результате непосредственного воздействия ударной волны на организм; вторичные - в результате действия на организм предметов, приведённых в движение взрывной волной; третичные - в результате ударов тела поражённого, приведённого в движение действием воздушной взрывной волны, о расположенные рядом предметы. Соотношение этих повреждающих факторов зависит от мощности и вида взрыва, расстояния от его центра, степени защищённости людей и условий распространения воздушной ударной волны. Значение имеет сопротивляемость поражаемой цели, которая определяется массой, формой и площадью её поверхности, а также биомеханическими и морфофункциональными особенностями тканевых структур и их взаимосвязями с окружающими предметами.

Повреждения живота при действии на человека поражающих факторов взрыва относят к категории наиболее тяжёлых. В результате действия на организм взрывной волны как на суше, так и в воде при ударах тела о землю или твёрдые предметы вследствие отбрасывания возникают преимущественно закрытые повреждения внутрибрюшных и внебрюшинных органов живота, обычно сочетанные. При контактном механизме поражения возможно возникновение проникающих ранений.

При взрывных травмах живота по механизму ранения выделяют две группы.
Первая, относительно небольшая, - это ранения живота, возникающие вследствие непосредственного воздействия поражающих факторов взрыва. Как правило, такие ранения сочетаются с повреждениями и отрывами сегментов нижних конечностей, множественными ранениями ягодичных областей и промежности. Это очень тяжёлые ранения, так как они возникают вследствие одновременного действия на организм взрывной волны, газопламенной струи и множества осколков. Комбинированное воздействие указанных факторов часто приводит к образованию обширных ран с дефектом тканей брюшной стенки и возможностью эвентрации кишечника, повреждению уретры, половых органов и прямой кишки.
Вторая группа - ранения живота, полученные пострадавшими на расстоянии нескольких метров от эпицентра взрыва. Главным поражающим фактором в таких случаях служат осколки боеприпаса или вторичные ранящие снаряды.



Минно-взрывная травма живота в 70-80% случаев носит проникающий характер, при этом большинство ранений (90%) сопровождается повреждением нескольких органов. Чаще повреждаются полые органы (более 50%), частота ранений паренхиматозных органов составляет 30-40%, ранений крупных сосудов - около 10%. Непроникающий характер носит около 20% ранений. Это касательные ранения мягких тканей либо непроникающие ранения передней брюшной стенки, которые нанесены осколками, достигшими своей цели уже на излёте. По данным литературы, минно-взрывная травма живота лишь в 3% случаев носит изолированный характер, у 40% пострадавших она обычно множественная, а у 60% сопровождается повреждением других областей тела.

Диагностика и хирургическая тактика

Как показывает клинический опыт, наибольшие трудности в диагностике при взрывной травме живота отмечаются в группе сочетанных травм. Это обусловлено наличием синдрома взаимного отягощения. В таких случаях очень важен тщательный динамический осмотр раненого, оценка сочетанных повреждений для реального представления о степени их влияния на течение травматической болезни. У большинства пострадавших на первый план в клинической картине выступают более и менее яркие симптомы, присущие повреждениям органов брюшной полости. Эти симптомы обычно указывают на кровотечение в полость брюшины при повреждении печени, селезёнки, поджелудочной железы и брыжейки либо свидетельствуют о раздражении брюшины содержимым повреждённого желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от срочности и очерёдности выполнения комплексных противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств на этапе квалифицированной хирургической помощи проводят медицинскую сортировку и выделяют следующие группы пострадавших с огнестрельной и взрывной травмой живота:
  • Пострадавшие с признаками продолжающегося внутреннего или наружного кровотечения - их немедленно направляют в операционную для экстренной лапаротомии и хирургической обработки с одновременным проведением противошоковых мероприятий.
  • Пострадавшие в состоянии шока степени II-III, но без признаков продолжающегося кровотечения. Их направляют в противошоковые палаты для лечения и выполнения необходимых диагностических мероприятий. В случае необходимости оперативные вмешательства им производят после 2-3-часовой интенсивной противошоковой терапии с целью стабилизации жизненно важных функций.
  • Пострадавшие с непроникающими ранениями живота, с ушибами брюшной стенки или внутренних органов, а также с проникающими ранениями живота, доставленные через сутки или более после травмы при общем удовлетворительном состоянии, которых госпитализируют для полноценного обследования. Все диагностические и лечебные мероприятия у них выполняют по мере необходимости в отсроченном порядке.

Принципы проведения оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях живота

Совершенно очевидно большое значение качества проведения хирургического вмешательства. Все действия хирурга после начала операции должны быть строго обоснованы необходимостью их проведения в каждом конкретном случае. Огнестрельное ранение живота или таза - сложное в морфологическом отношении повреждение брюшной полости, нередко непредсказуемое до операции даже в условиях применения информативных методов диагностики. В этом отношении приобретает значение соблюдение определённой последовательности в проведении оперативного вмешательства, позволяющее избежать дефектов при его выполнении.

Оперативное вмешательство при огнестрельных и минно-взрывных повреждениях живота складывается из следующих этапов:
  • лапаротомия (как правило, срединная);
  • осушение и ревизия брюшной полости;
  • остановка кровотечения;
  • ликвидация источника перитонита (ушивание, резекция повреждённого участка полого органа);
  • мероприятия, завершающие операцию (окончательная ревизия и санация брюшной полости, её рациональное дренирование, блокада тонкой кишки прокаином, декомпрессия кишечника, хирургическая обработка ран брюшной стенки).
В случаях эвентрации при ранении в живот или таз операцию начинают с проведения блокады брыжейки выпавшей петли кишки 0,25% раствором прокаина. Петлю кишки отмывают тёплым антисептическим раствором и погружают в брюшную полость. Выпавший сальник целесообразно резецировать, так как он нередко в дальнейшем некротизируется (в конце операции необходимо убедиться в жизнеспособности выпавшей петли кишки).

После вскрытия брюшной полости последовательность действий хирурга при огнестрельных ранениях живота или таза должна быть следующей:
  • выявление источника кровотечения и его устранение;
  • удаление из брюшной полости патологического содержимого;
  • изоляция источника загрязнения или его отграничение от остальных областей брюшной полости;
  • промывание и осушение (санация) брюшной полости;
  • блокада нервных сплетений забрюшинного пространства (корень брыжейки тонкой, поперечной и сигмовидной ободочной кишки);
  • повторная ревизия органов брюшной полости;
  • операция на повреждённых органах;
  • повторная санация брюшной полости;
  • повторная блокада нервных сплетений забрюшинного пространства;
  • установка дренажей-ирригаторов для введения антибиотиков, а также дренажей для контроля за характером отделяемого из брюшной полости;
  • введение тампонов по показаниям;
  • декомпрессия желудочно-кишечного тракта.
Огнестрельные ранения живота или таза, как правило, сопровождаются нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При парезе в просвете кишечника скапливаются патогенная микрофлора, различные токсичные вещества, большое количество жидкости и газов. В переполненном и перерастянутом кишечнике резко нарушаются микроциркуляция и иннервация, что приводит к несостоятельности анастомозов и ушитых ран кишечной стенки. В то же время декомпрессия кишечника и постоянная эвакуация из его просвета токсичных веществ способствуют уменьшению эндогенной интоксикации, нормализации кровоснабжения и иннервации кишечника, раннему восстановлению перистальтики.

Один из наиболее эффективных методов восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника - длительная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, проводимая в послеоперационном периоде. С этой целью по завершении основного этапа операции назогастроинтестинальный зонд проводят в двенадцатиперстную кишку. Обычно зонд проводят за связку Трейтца на протяжении около 2 м и осторожно гофрируют на него почти всю тонкую кишку. После появления чёткой перистальтики зонд удаляют. Декомпрессивная интубация кишечника может быть проведена и через искусственно сформированный желудочный или кишечный свищ. При торакоабдоминальных ранениях или ранениях лица и шеи целесообразно произвести декомпрессию желудочно-кишечного тракта через микрогастростому. Кроме того, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде способствует длительная эпидуральная блокада, которая обеспечивает также и эффективное обезболивание.

После выполнения необходимых оперативных вмешательств на повреждённых органах живота и таза и повторного промывания брюшной полости операцию при огнестрельных ранениях живота или таза заканчивают по-разному, в зависимости от стадии огнестрельного перитонита. Во многих случаях операцию целесообразно завершить лапаростомией.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
  • 14.01.2013 21566 3
    Опухоли брюшной стенки

    Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

    Живот и брюшная стенка
  • 28.11.2012 18436 11
    Особенности лечения пациентов после грыжесечения

    Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения  послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра...

    Живот и брюшная стенка
  • 17.12.2012 16290 12
    Аллопластика грыж: проблемы и решения

    Грыжи — одно из наиболее хорошо описанных и часто встречающихся заболеваний. Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации.

    Живот и брюшная стенка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия