Замена восходящей аорты искусственным протезом

12 Ноября в 13:25 7118 0


Доступ к сердцу — продольная срединная стернотомия. Операции на восходящей аорте производят в условиях искусственного кровообращения по схеме «полые вены — бедренная артерия» с охлаждением больного до 26—2°С. Аорту пережимают дистальнее аневризмы, обычно у брахиоцефального ствола. Выполняют ортоградную комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию через иглу-канюлю, проведенную сквозь стенку аневризмы, и наружное охлаждение сердца ледяной крошкой.

Аорту рассекают продольно по наиболее выступающей части, что обычно соответствует ее переднеправой поверхности. Края стенки аневризмы берут на держалки и разводят в стороны. Протезирование аорты производят всегда внутри ее просвета, т.е. интрааортально. Это важно для предотвращения инфекции протеза в случае возникновения у больного медиастинита.

Конец протеза соответствующего диаметра фиксируют к супраанулярному отделу аорты как раз по уровню синотубулярного (арочного) гребня непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 26—31 мм. Заднюю полуокружность анастомоза шьют изнутри аорты и протеза, начиная с уровня устья левой коронарной артерии и делая стежки на себя (рис. 4).

Переднебоковые стенки анастомоза шьют противоположными иглами с завязыванием узла на передней стенке и укреплением анастомоза отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Протез с умеренным натяжением примеряют к месту будущего дистального анастомоза, обрезают под небольшим углом с учетом того, что заднелевая стенка восходящей аорты имеет меньшую длину, чем переднеправая.

Конец протеза вшивают в аорту, используя ту же технику, что и при выполнении предыдущего анастомоза (рис. 5). Перед завязыванием узла на передней стенке дистального анастомоза больному придают положение Тренделенбурга, после чего приоткрывают зажим на аорте, прижимая устья коронарных артерий пальцами другой руки.

Струей крови эвакуируют воздух из протеза. Связывают концы нитей анастомоза, снимают зажим с аорты и включают дренаж левого желудочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха при работе левого желудочка.
8.4.jpg

Рис. 4. Проксимальный анастомоз сосудистого протеза с задней стенкой аорты, сформированный на уровне синотубулярного (арочного) гребня аортального клапана
8.5.jpg

Рис. 5. Формирование дистального анастомоза протеза с аортой (слепа) и вид протеза восходящего отдела аорты после завершения реконструкции (справа)

После проверки анастомозов на герметичность излишки стенки аневризмы иссекают и ушивают аорту над протезом непрерывным обвивным швом.

Методы создания герметичного анастомоза протеза с аортой.

При истонченной, рыхлой стенке аорты необходимо применить один из способов формирования заведомо герметичного анастомоза.

1-й способ — использование синтетической полоски-прокладки.

Аорту пересекают поперек полностью, мобилизуют от окружающих тканей. Из тефлонового велюра толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и длиной, соответствующей периметру аорты. Анастомоз «конец в конец» шьют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 31 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску и аорту— снаружи внутрь (при формировании задней стенки анастомоза). На передней стенке анастомоза ход иглы противоположный.



При расслоении аорты такую же полоску используют и внутри аорты. Перед анастомозированием протеза в аорту, непрерывным П-образным (скорняжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм сшивают обе полоски между собой так, что в середине их находится расслоенная аорта (рис. б). Затем в это место вшивают конец протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 31 мм по схеме «протез — полоска — аорта — полоска».

2-й способ — применение двухрядного шва.

Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По завершении шитья задней стенки его дополняют наложением второго ряда — отдельных П-образных поли-пропиленовых швов на тефлоновых прокладках 10* 5 мм изнутри анастомоза на расстоянии 3—5 мм от непрерывного шва (рис. 7). По боковым и передней стенкам отдельные П-образные швы на прокладках кладут по завершении анастомоза непрерывным швом.

3-й способ — применение двойного непрерывного обвивного шва.

Его накладывают изнутри аорты по завершении первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и переднюю части анастомоза.

4-й способ — использование наружного опорного кольца на анастомозе.

Перед созданием анастомоза отрезают участок в 2—3 см сосудистого протеза и надевают этот сегмент на основную часть имплантируемого протеза. По завершении анастомоза сдвигают сегмент протеза так, чтобы он полностью закрывал эту зону и, «разгружая» швы, создавал должную герметичность (рис. 8).

Для уменьшения внутриаортального давления крови на анастомоз и улучшения его герметизации можно окутать анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаметром 10—12 мм, сшив его края так, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.

8.6.jpg

Рис. 6. Непрерывный обвивной шов с тефлоновой прокладкой снаружи аорты

8.7.jpg
Рис. 7. Использование тефлоновой полоски-прокладки изнутри и снаружи аорты для выключения ложного канала аорты при ее расслоении

8.8.jpg
Рис. 8. Применение части сосудистого протеза в качестве наружного опорного каркаса на анастомоз

Ю.В. Белов



Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия